Tag: 不孕症論壇報

  民眾黨立委陳昭姿近期為積極推動自身版本的《人工生殖法》修法草案，頻頻拜會各黨團遊說，希望獲得支持。不過，其版本論述仍引發外界質疑，恐怕將女性子宮淪為利益交換的工具。對此，陳昭姿強調自己具備醫學院畢業背景，並認為「子宮本來就是工具」，引發台灣社會譁然。對此，台大婦產科名醫施景中撰文怒批，指出在醫學院裡，不論是婦產科或醫學倫理的老師，都不會這樣教學生。 其實子宮不是「生育工具」，而是人體的一個器官。把子宮稱為「工具」，會把人（特別是女性）物化，這在醫學、倫理與現代人權觀點上都不恰當。 《人工生殖法》修法草案可以從以下三個層面來看： 一、醫學角度 子宮是女性生殖系統的一部分，功能包括： 1.月經週期的調節 2.懷孕時孕育胚胎與胎兒 3.產生與荷爾蒙系統互動的生理作用。 它有生理功能，但不是為了「被使用」而存在的工具。 二、個人自主與人權 是否生育，是個人的選擇，有子宮 ≠ 必須生育，不生育、不婚、不當母親，都不會讓一個人的價值減少，畢竟人不是因為器官而被定義人生目的。 三、社會與語言層面 把子宮說成「生育工具」，常見於： 1.父權或傳統性別角色論述 2.把女性角色單一化為「生孩子」 3.忽視女性作為完整個體的存在 這種說法在現代社會普遍被視為貶抑與不尊重。 對此，台大婦產科名醫施景中撰文怒批，指出在醫學院裡，不論是婦產科或醫學倫理的老師，都不會這樣教學生。 法國存在主義哲學家西蒙波娃終其一生推廣存在主義，她提出一系列的問題，探討人類如何在無法選擇出生的世界的荒謬中找到生命的意義。她最重要的作品是她的《第二性》， 在《第二性》中，波娃認為：「我們並非生來為女人，我們是成為了女人。……如果說在青春期以前，有時甚至從嬰兒早期，在我們看來她的性徵就已經決定，那不是因為有什麼神秘的本能在直接注定她是被動的、愛撒嬌的、富於母性的，而是因為他人對這個孩子的影響幾乎從一開始就是一個要素。於是她從小就受到灌輸，要完成女性的使命。男性亦然。」台灣不也是如此嗎？ 總之，子宮是人體器官，不是工具；生育是選擇，不是義務；人的價值不是由器官，而是由人的自由意志所決定。      

本文深入討論在胚胎植入時使用催產素受體拮抗劑對於懷孕率的影響。試管嬰兒的成功與否取決於胚胎的品質、胚胎植入過程以及子宮內膜對胚胎的接受度。為了胚胎植入後能夠成功的著床，子宮需要有適合的荷爾蒙環境，適當的子宮內血液循環，以及胚胎植入時減少子宮的收縮。  文 / 吳孟興醫師  成功大學醫學院暨附設醫院婦產部生殖內分泌科 在胚胎植入的過程中，除了頻繁的子宮收縮可能導致胚胎的排出，子宮內膜容受性(Endometrial receptivity)也會影響胚胎著床的成功。尤其在胚胎著床失敗高風險的病人，例如反覆著床失敗(repeated implantation failure)、子宮內膜異位症、子宮腺肌症等，改善子宮內膜接受度以及減少胚胎植入時的子宮收縮，被認為有利於胚胎著床與受孕的成功。 因此在胚胎植入過程中若能阻斷子宮催產素受體的啟動，藉由減少子宮收縮、改善子宮血流量和增強子宮內膜對胚胎的接受性來增強子宮內膜的容受性，可以增加臨床懷孕率和活產率。 Atosiban (Tractocile)是一種催產素與血管加壓素受體拮抗劑(oxytocin/vasopressin V1A receptor antagonist)，目前的適應症僅在減少子宮收縮預防早產，應用在胚胎植入時，可能藉由減少子宮收縮，增加子宮內膜血流，形成有利於胚胎著床的環境。 然而，縱觀過去使用atosiban在不孕婦女的研究中，似乎並非所有的族群都能受惠於這個藥物的效果。其中在接受多次胚胎植入反覆著床失敗的病人使用atosiban，發現能改善胚胎著床以及臨床懷孕率。此外針對子宮內膜異位症患者的隨機對照試驗中，atosiban的使用也可以改善著床率與臨床懷孕率。 成大醫院分析在胚胎植入時接受atosiban的不孕症族群得到類似的結果，我們回顧至少一次胚胎植入的病例，並排除胚胎品質不良的個案。接受atosiban治療的組別，在胚胎植入前給予單次劑量(6.75毫克)，接著將30.75毫克的藥劑泡在500毫升的食鹽水，以靜脈滴注。並利用廣義估計方程式(generalized estimating equation)分析atosiban與懷孕成功率的關聯，以利於校正同一病人在不同時期胚胎植入時的生理參數。 收集總共403名不孕症婦女，838次胚胎植入納入分析，其中165名接受1次植入，133名接受2次，而105名接受至少3次胚胎植入。經過迴歸分析，在接受至少3次胚胎植入的病例，使用atosiban能顯著增加懷孕率(勝算比4.40)以及活產率(勝算比2.85)，而其餘組別則無顯著差異。未來希望藉使用催產素受體拮抗劑(Oxytocin receptor antagonist) 針對避免多個胚胎植入，增加單一胚胎植入的施行，減少多胞胎的機會，以及減少懷孕過程的併發症發生。相信不久的將來會有更多的證據證實其臨床的應用。  

文 / 吳孟興醫師(成功大學醫學院婦產學科教授，婦產部生殖內分泌科主任)  子宮腺肌症與不孕症的相關性十分複雜，嚴重影響整個懷孕的過程，常合併有子宮內膜異位症及骨盆腔黏連的情況。 子宮腺肌症是相當常見的婦產科疾病，或稱子宮肌腺症(瘤) ，與造成子宮內膜異位症的原因相似，在子宮肌肉層出現類似子宮內膜之腺體組織，隨著月經來潮在子宮肌肉層內反覆發炎與出血，造成子宮肌肉局部纖維化增厚。 影響懷孕的機會與生活品質 如同造成子宮內膜異位症的原因一樣，月經時子宮內膜剝落出血，但是因為累積在子宮肌肉層中排不出來，造成劇烈的經痛，並且在肌肉層裡把正常子宮的肌肉纖維破壞，造成子宮無法收縮，使得月經期血量增加產生貧血，此外肥厚增生的子宮也會造成壓迫膀胱、輸尿管與大腸等相關症狀，骨盆或性交疼痛，會影響懷孕的機會與生活品質。近年來因為婦女晚婚晚生育的比率增加。因此患有子宮腺肌症的婦女若是有生育的需求時，將面臨的不僅是醫療問題，也伴隨著相當程度的家庭社會問題。 造成子宮腺肌症的危險因子包括憂鬱病史 子宮腺肌症好發於40至50歲的婦女，常見造成子宮腺肌症的危險因子包括憂鬱病史、增加暴露雌激素的情況，例如初經較早((≤10 歲)、經期頻率較短(≤24 天)、賀爾蒙藥物的使用與體重BMI增加等；經產婦尤其是生產兩胎以上(勝算比即是事件發生的比率/事件不發生的比率odds ratio = 3.1)，可能是因為胚胎著床後滋養層細胞侵入子宮肌肉層中合併女性荷爾蒙增加所導致；以及子宮有接受過手術處理等狀況，例如有接受過子宮搔刮手術 (OR=2.2)以及曾經接受過剖腹生產 (OR=2.08)，子宮腺肌症患者曾經接受過剖腹生產的比率是 25% (相較於沒有子宮腺肌症的婦女14%曾經接受過剖腹生產手術)。 影響子宮內膜的完整性以及胚胎著床的機會 目前導致子宮腺肌症的病理機轉，除了與雌激素相關造成子宮內膜異位症的疾病概念外，新的疾病分類學概念是組織受損與修復 'tissue injury and repair' (TIAR)...

文 / 吳孟興 醫師 一對年輕夫婦結婚3年﹐先生30 歲﹐太太28歲﹐雖然有正常的性生活﹐太太月經正常﹐經輸卵管攝影檢查確定兩側輸卵管通暢﹐但苦於無法自然懷孕。原本太太以為不能懷孕的原因是自己身體有狀況﹐經由兩個月經週期排卵藥物刺激﹐超音波檢查追蹤發現卵泡的成長順利﹐也有按時操課﹐卻還是沒有懷孕。 阻塞性無精症 因此請先生接受精蟲檢查分析，赫然發現除了射出的精液量減少，只有0.5cc外﹐顯微鏡的鏡檢發現精液中完全沒有精蟲存在。將先生轉介至男性不孕症泌尿專科接受醫師診治﹐觸診時發現雖然睪丸大小正常﹐但是沒有兩側輸精管的觸感。因為以往沒有前列腺或精囊發炎、外傷或手術等病史﹐抽血分析賀爾蒙指標皆正常﹐同時也發現家族成員中有類似不孕的問題﹐所以判斷先生屬於病因為先天性兩側輸精管缺失造成的阻塞性無精症。 男嬰長大成人後﹐會不會與父親一樣 夫婦隨即決定接受試管嬰兒的療程﹐先生接受副睪取精手術取得精子﹐但是因為精蟲數量不足﹐無法以人工授精的方式懷孕﹐因此太太經由排卵針劑誘導刺激卵泡成長後取卵﹐以單一精蟲卵細胞質顯微注射的技術受精後獲得胚胎﹐當胚胎發育至囊胚期時植入子宮腔內﹐在懷孕過程中太太有接受羊膜穿刺的檢查﹐確定胎兒染色體為正常46XY﹐至懷孕38周時以陰道自然生產順利產下一名男嬰。因為尚有多餘胚胎冷凍保存﹐可以在往後適當時機施行冷凍胚胎植入受孕﹐但是夫婦不免存有疑問的是當男嬰長大成人後﹐有婚育的打算時﹐會不會與父親一樣有相同的情況發生? 如何避免? 利用附睪取精或抽取術獲得精蟲 男性不孕症的成因中無精症可分為阻塞型或非阻塞型。阻塞性無精症的患者睪丸製造精蟲能力是正常的，但是排出精蟲的通道有阻塞或缺損，使得精蟲無法正常經由射精排出﹐可利用附睪取精或抽取術獲得精蟲；而非阻塞性無精症的患者造精功能是異常的，因此無法順利製造精蟲﹐必須利用顯微睪丸切片取精手術取得精子。當取得精子的數量不足或是活動力不佳時，必須合併單一精蟲卵細胞質顯微注射的技術來提高卵子受精率。為避免發生先生事前沒有接受過精蟲分析或因故在太太取卵手術當天發生取不到精子的意外狀況時﹐可先將經由手術獲得的成熟卵子冷凍﹐等到來日先生接受手術或是確定能夠有精蟲的來源時﹐再接受上述顯微注射來完成精卵強迫受精結合的過程。 囊腫性纖維化的遺傳型式是體染色體隱性遺傳 對於已經診斷患有先天性雙側輸精管缺失(CABVD)的男性不孕症患者，建議可以接受囊腫性纖維化CFTR這個基因檢查。囊腫性纖維化(Cystic Fibrosis)是高加索人(特別是猶太人)最常見的遺傳疾病﹐但東方人帶有此突變基因的比例較少﹐台灣發生的異常大多只是單純表現先天性輸精管缺失﹐其他的身體機能正常。囊腫性纖維化跨膜傳導調節蛋白(CFTR)基因的位置是在第七對染色體長臂7q31.2的區域，會轉譯一種膜蛋白﹐如果這個基因發生突變會造成呼吸道黏膜的上皮細胞調節氯離子進出細胞膜通道發生問題﹐也會影響男性胚胎沃爾夫(Wolffian)管構造的發育。囊腫性纖維化的遺傳型式是體染色體隱性遺傳，也就是父母必須都帶有一個以上的突變基因，又都將各自的突變傳下去給胎兒才會致病，若是夫妻雙方能接受CFTR基因的突變檢測與遺傳諮詢來了解其機率﹐配合產前診斷或是甚至是利用胚胎著床前基因檢測(PGD)技術﹐便可以確定是否擁有不帶此基因突變的寶寶。 一般胚胎著床前的分析診斷技術分為兩大類: 一是胚胎著床前基因檢測(PGD)技術﹐如同上述已經知道家族或夫婦為特定遺傳性疾病之帶因者﹐在確定患有的遺傳疾病基因位置後﹐經由客製化的探針的測試，搭配常規試管嬰兒技術體外受精與胚胎培養的程序﹐從每一個培養至第五天囊胚期的胚胎取數個滋養層細胞後﹐配合囊胚玻璃化冷凍技術將冷凍胚胎保存﹐進行個別胚胎的基因型分析，將特定遺傳基因放大檢測，藉此檢測出不帶有家族性遺傳疾病的胚胎﹐才將挑選後的胚胎解凍植入子宮受孕。 孕期中仍然需要接受相關必要之產前檢查 另一技術為胚胎著床前染色體篩檢(PGS) 技術﹐目的是檢測胚胎全部 23 對染色體數目或結構是否正常﹐適用於高危險族群的夫婦﹐包括35歲以上高齡產婦、習慣性流產、屢次試管嬰兒失敗、曾經生育過或是家族有染色體異常的病史、或是男性不孕症(例如無精症或嚴重精蟲稀少)等。同樣地需配合常規試管嬰兒技術的流程﹐利用DNA擴增進行全基因組定序的染色體篩檢分析後﹐選擇染色體正常的胚胎解凍植入﹐藉此提高胚胎的懷孕率與活產率。雖然這些技術有蠻高的準確率﹐但是不保證這些正常胚胎植入後一定能夠順利著床繼續發育﹐或是檢測內容未完整包含染色體上所有基因的限制﹐無法顯現所有可能的異常情況﹐因此仍建議孕期中仍然需要接受相關必要之產前檢查﹐包括羊膜穿刺檢查以及羊水晶片染色體篩檢技術。