文/羅浚晅(反共護台志工大聯盟發起人) 台灣的國會亂象已經讓人無法坐視不管！從上會期強修國會擴權法案，引發後續違憲宣告，到本會期變本加厲，續修惡《憲訴法》、《選罷法》、《財劃法》三法，行徑蠻橫乖張，不僅背棄社會民意，更與法治國核心價值相悖；藍白委員違反憲政忠誠義務，侵害司法獨立性，剝奪人民參政監督權力，更嚴重衝擊國家整體資源分配正義。近日，濫砍濫刪中央政府預算，企圖讓國家陷入混亂，讓政府運作癱瘓，此等劣行已引起百工百業、廣大人民的憤慨！ 我請大家回想一件事情： 2020年1月21日，第一位女台商確診武漢肺炎，這是中國天然病毒，隔天我們就開了一個記者會，提醒國人要注意防範。非常巧合的是，2025年1月21日，台灣中央預算的大屠殺日，剛好是疫情五周年。一群藍白立委強行把國防、民生、文化、教育、醫療、產業等，幾乎可以想到的所有領域都濫刪濫砍。 這次不是天然病毒，是中國政治病毒，其毒性更強更兇猛，影響層面更大。我們也在隔日發起成立【反共護台志工大聯盟】，希望再一次提醒國人，務必小心防範中國的侵略威脅。 這幾天罷免行動，已經捲起了千堆雪！百工百業、士農工商、藍綠黃白都一起站出來了，因為台灣人民知道「中國正透過藍白代理人對台灣民主體制發動總攻擊」，我們不能再坐視不管。 中國代理人的現階段目標，就是要讓台灣陷入混亂，在中共還無法改變台灣總統大選結果前，他們亟欲癱瘓台灣中央政府的運作。我們可以觀察到，在金門、花蓮，敵國滲透攻勢正從點線面不斷擴張當中。台灣國民們，這就是我們保護國家的關鍵時刻。 立法委員當然可以有立法形成自由，但是這樣的自由絕非無窮無盡的權力擴張，它應該是有界限的；當前我們看到的極端行徑，包括違反憲政忠誠義務，將憲法法庭實質架空、無法運作；不顧人民反對，2016、2024、2025年持續性伺機推動中配取得身分證「6年變4年法案」；恣意癱瘓國家行政運作，無差別攻擊、砍刪中央預算等，這些根本就不是政治行為，不應該受到保護與縱容，它已是侵害國家法益、社會法益的嚴重脫法行為，我們應該集結國家法治與公民社會的力量，儘速予以制止，而這也就是本次罷免運動的正當性基礎。 國家水庫裡明明就是滿水位，他們卻把水管全部切斷，讓台灣人民只能看，不能喝，企圖要讓大家渴死。這樣的行為，公民們不需要再坐下來與之論辯，高談闊論政黨政治、憲政秩序。罷免，才是終結當前一切亂象的根本之道！ 「主權在民」是民主憲政體制的核心目標，「代議制度」則是現實操作上的必要手段，但如果「代議制度」已被濫用，「主權在民」的目標已經無從實現，人民就要思考如何提早「收回權力」。這些代理人確實已經撕毀當初與選民契約承諾，毀憲亂政的乖張行徑，皆是坐落於民主憲政體制之外、不可饒恕的惡行；關鍵的時刻已到！台灣人民要請他們提早離場了。 農曆新年將至，我們看到各地的罷免連署站滿滿人潮，內心是非常感動的。上一次這麼多人排隊，是武漢肺炎病毒來襲時。當時，領口罩、做快篩、打疫苗都需要排隊，這一次又要排隊，因為中國政治病毒來了。 上一次我們用公衛的公民素養來抵抗病毒攻擊，破解了國際對台灣疫情的悲觀預測，這一次我們是不是可以用台灣民主的價值與理念，再一次把國家守護下來？！國際世界也在等著看。 2024/12/26的記者會，我曾說：我們全台「大罷免救國運動」就從這張桌子開始好嗎？現場響起熱烈掌聲，會後公民團體開始集結；2025/1/22【反共護台志工大聯盟】記者會時，我們的桌子變大了，集結的社會良心也更多了，我要特別謝謝曹興誠董事長，還有各地罷免團體與本土社團，分散在台灣各地的社會良心快速地凝聚當中。 我們的桌子藉由反共護台的真摯理念，無形地延伸至台灣各個角落，在金門、在花蓮、在台中、在桃園、在雙北……到處的罷免連署桌串 起了千千萬萬的台灣良心；這幾天，罷免氣勢更強大了，連北美台灣人都開始協助連署，大家琅琅上口的是：新年快樂，罷免書拿來！這次我們真的不罷不散了！ 罷免行動已成為炙熱的公民烈火，現在是全國一區，無分藍綠。許多的罷免團體都有了橫向聯繫，資源綜效更能發揮，後續運動能量精彩可期。上次，看不到的病毒我們都戰勝了，這一次目標都那麼大、那麼明顯，我們當然還是會贏！ 先前在選擇治療方式的過程中，台灣社會曾出現分歧，但我們不該因意見相左，而分化了彼此的信任團結，因為敵人最想要看到的～就是混亂、對立的台灣。 國家需要堅定有力的領導！在手術房裡，主刀醫師、麻醉團隊、助手團隊、觀摩者，都要屏氣凝神，信念堅定，以病人的健康權益為首要關懷，台灣會慢慢恢復健康的，但是需要先集結好最大的民意，聽主刀威廉醫生的指揮，將傷害台灣生存的惡性腫瘤，一顆顆的切除。手術後，還要好好休養生息，台灣才能更加健康，永保自由民主繁榮！ 期待所有台灣公民一起戮力向前，保護住我們的國家，共同迎向再一次的民主勝利！        

為因應明（113）年元旦即將施行的《醫預法》，衛生福利部於112年8月1日公告預告「醫療事故預防及爭議處理法施行細則」及「醫事專業諮詢作業辦法」、「醫療爭議評析作業辦法」、「醫療機構之醫療事故關懷小組組成及應遵行事項」、「醫療爭議調解會運作辦法」、「醫療爭議調解案件通報辦法」、「重大醫療事故通報及處理辦法」、「醫療事故專案小組設置辦法」、「醫療事故民眾自主通報辦法」等八項子法草案，期能確保醫療爭議事件發生時，有雙向關懷機制，且須先經過調解，調解不成始能提告，俾減少醫療訴訟，避免司法資源無謂地耗用。 綜觀八項子法草案，多能貼合本法之立法意旨，對於「即時關懷」與「事故通報」，確實能產生正向落實的效果。例如在「醫療機構之醫療事故關懷小組組成及應遵行事項」中即明訂，醫療機構或受託機構、團體，應定期辦理關懷教育訓練，並提供線上學習管道(草案第7條)，避免關懷機制流於形式，逸脫母法設計的美意；而在「重大醫療事故通報及處理辦法」中也明訂應通報之「重大」事故類型(草案第3條)、事故發生後應七日內通報(草案第4條)、應四十五日內完成根本原因分析及改善方案(草案第5條)，藉此落實明確性原則，也讓除錯學習的目標能在法定期限內確實完成。 惟在「調解先行」的子法規設計上，筆者認為仍有進一步討論的必要。本次預告的「醫療爭議調解會運作辦法」計十八條，但對於調解會的運作指引僅有第13條(調解會得指定調解委員先行審查，提供建議意見)、第15條(調解委員應向雙方解說醫事專業諮詢或醫療爭議評析)，除此之外對於調解會運作的實質程序並無規範。細究《醫預法》第1條、第22條以觀，本法係為建立妥速醫療爭議處理機制，對當事人為適當之勸導，「力謀」調解之成立。過往的調解工作，每每因為醫病雙方代理人未被充分授權、醫病雙方資訊不對等、個案事實認知落差、雙方當事人互信基礎不足等，導致不易達成協議。即便醫、法雙委員客觀、公正、懇切地協助，當事人仍可能抱持懷疑的態度，甚至將調解視為單純的「喬」事情。 《醫預法》的立法核心意旨，就是期望能跳脫過往司法訴訟的泥淖煎熬，藉由革新進步的制度，讓醫病雙方對調解程序增加信賴，以期在調解程序中就迅速獲得圓滿結果。從而，「醫療爭議評析」制度的建立，是本法最大的亮點；調解會確實需要簡化格式、面對爭議、快速回覆的「醫療爭議評析」，以作為調解之基礎。 健全爭議處理機制 化解醫病糾紛 因此，我們期待「醫療爭議調解會運作辦法」能進一步加入以下的程序規範：其一、調解會啟動調解，應本於案情，提供當事人必要之醫學與法律知識，並以完整醫學與法律面之說明，適當勸導當事人，力謀調解之成立。其二、調解案件若涉及事實認定或其他專業知識者，調解會亦得邀請知悉事件始末或具備特定專業知識之人，協助調解或表達意見。其三、調解會之調解無法依前條規定達成時，調解委員為瞭解真相、平息爭議，除個案顯然欠缺進一步判斷之必要者外，應隨即著手確認病人病歷之完足、雙方爭點之釐清，擬妥需判斷之問題，經雙方當事人確認無誤後，送請本法第4條第1項之受託團體進行「醫療爭議評析」。其四、「醫療爭議評析」結果回覆調解會後，調解會應再次召集當事人進行調解，由調解委員向雙方當事人說明醫療爭議評析之內容，並以之作為調解之基礎，力謀調解之成立。 退一步言之，本法第15條(醫療爭議提起民事訴訟前，應申請調解)、第16條(檢察官偵查或法院審理之醫療爭議刑事案件，應移付管轄之調解會先行調解)，這麼進步的「調解先行」改革，如果沒有周全的程序指引規範，地方政府勢將無所適從；到頭來，第一次調解不成立，未送評析機構就率然回到司法審判程序，這樣的新法執行下來，很可能和舊時代一樣，醫病無法和諧相待、醫療執業環境緊張、司法資源無謂耗用，醫病雙方也都將持續面臨雙輸的困境。 因應明年元旦即將施行的《醫預法》，相關子法規的訂定、系統建置與教育訓練等工作，都已經緊鑼密鼓地推動當中。我們期待這套溫暖人性的法制革新，能夠真正落實「調解先行」、「即時關懷」、「事故通報」等立法意旨，實質保障醫病雙方權益、促進醫病和諧關係、改善醫療執業環境、提升病人安全與醫療品質，讓重視人性尊嚴與病人健康權益的臺灣社會，走得更好更穩。行百里者半九十，希冀中央主管機關能夠體恤醫病雙方的真實需要，廣察社會民意，精進目前預告的子法規，這是國人共同誠摯的企盼。

罕見疾病大多源自遺傳性的基因缺陷或是突變，在三、四十年前的台灣，罕見疾病不僅難以診斷，醫療資源的取得也相當困難。少數經濟條件好的病患，會賣房到國外就醫，經濟條件一般的，只能聽天由命。 隨著時代進步，民眾對於罕病的認知較高，防治的觀念也普遍提升。罕病照護要做得好，政府須整備相關的醫療體系並提供完整的社福方案，才能真正保障罕病患者及其家庭的權益。歐美及日韓在罕病的醫療服務機制上，除了臨床醫師，也將疾病研究專家、遺傳科醫師、心理師、社工師、病患團體…等納入，在各層面的考量都力求完善。 以爭取罕病醫療權做為人生信仰 罕病基金會創辦人陳莉茵是台灣「罕見疾病防治及藥物法」立法的幕後推手，除了爭取罕病病患的權益不遺餘力，也成立基金會，二十多年來已建構出一個保障罕病病患權益的完整網絡。她說：「如果尊重生命可以是一種『信仰』，那麼我正是把爭取罕病病患的醫療權益，當做是我『人生的信仰』。」 1990年陳莉茵賣掉一棟房子，帶著罹患罕病的次子，遠赴美國耶魯大學求診。美國雖然在罕病的診斷和治療上較台灣進步，但孩子的病一直無法得到正確的診斷，最後是在離世後才真正找到答案。 陳莉茵始終覺得應該要為台灣的罕病患者和家庭做些事，於是在1996年回到台灣，和先生一起展開爭取罕病醫療權的長期抗戰。她說：「兒子的用藥無法得到給付，讓我深深地感受到立法是爭取罕病醫療權唯一的路。政治其實不是必要之路，但政治是建立和改善制度的方法。」正因為要立法，所以需要有一個長期監督和服務的單位，這也是她成立罕病基金會的緣起。 一旦確診罕病，患者最迫切需要的就是治療，唯有控制病情的惡化，才能夠有尊嚴地活下去。目前台灣公告的罕病有241種，僅以61種藥，治療37種罕病，涵蓋率約15%，剩餘的85%病患則無藥可醫。不可諱言，與先進國家相比，台灣罕病的研究和醫療服務，仍有很大的進步空間。 增加罕藥經費 實現社會正義 罕病基金會在2022年9月針對39個罕病團體進行調查，顯示病患在確診之後，最希望知道的是治療方式。對於新的治療方式，33.3%的患者表示即使有風險，也願意嘗試。其餘66.7%則較保守，認為用藥風險和副作用評估過後，才會願意嘗試。而在等待藥物研發過程最擔憂的問題為：病程退化而無法等到治療機會、健保因財務因素無法給付、給付條件過嚴以致個人無法達到用藥資格…等。此外，罕病患者認為由保險的風險分攤機制來看，罕病是最低風險，應被優先照顧，也才能真正實現「社會正義」。而100%的受訪者認為健保投入資源不足，應合理增加罕藥專款經費，並且在有預算的情況下，提高專款執行率、縮短等待治療的時間。罕藥病患及團體認為「承擔的風險創造意義與價值」，因為不僅診斷技術發展影響精準醫學，罕藥發展也將促進一般藥物研發，重視罕病即代表對下一代健康的重視。 在今年的228國際罕病日，罕病基金會公布與媒體合作，針對20歲以上涵蓋15個行業別的民眾進行的首次全國民調。91.3%的民眾支持罕病治療，認同及早診治可避免患者嚴重失能，並大幅減少社會成本及其他醫療支出；88.4%的民眾贊同健保應依循風險分擔機制，照顧罕病患者治療之所需。88.9%的民眾支持健保應擴大罕病專款預算，並提高執行率，以使罕病患者獲得更多照顧。 罕病無法獲得給付 違反健保精神 根據罕病基金會的統計顯示整體健保預算中，罕藥的支出歷年來未曾超過1%。近六年罕藥專款未執行預算總額高達35.88億，而罕藥給付率從一代健保的86.79%，到二代健保減少至44.44%。近年持續有罕病新藥上市，許多罕病患者卻無法獲得用藥給付，或審查時程過長而錯失治療時機，足見健保空有預算，專款執行亦未被落實。據了解，罕病基金會正草擬《罕病白皮書》，計畫於近期發表，其中將提到國內已公告的罕病無法獲得健保的用藥給付，明顯違反健保法的「適法性」、「正當性」及「優先性」。 陳莉茵認為：「健保做為全民的保險，如果無法積極給付罕藥，試問年輕人怎麼敢生孩子？對於國內急、重、難、罕的98-100萬人口，是最應該被照顧到的。健保對醫院也應該要另訂給付的門檻，讓需求得到滿足的同時，醫生和醫院也都獲得合理的報酬。」 國內目前掌握的罕病種類遠低於先進國家，國際大藥廠因此把台灣當成不透明或困難的市場，排名與巴西、東南亞各國相當。國內對於罕病的研究若能慢慢追趕上國際水準，用藥也擴大給付，並且在產業面用心布局，國家整體的醫藥科技才能夠真正地向上提升。 陳莉茵直指，政府應要有國際觀，如果只把急重難罕和新藥科技都當成一個負擔，甚至是政治籌碼，國家不可能會進步。若是能將罕病的健保支出當做是一種投資，在產業發展的層面也會有不同的意義。當我們的GDP已經到了一個程度、健保總額超過8,300億，很快會突破1兆，如何支出得有價值，變成「國家大利」，值得執政者深思。 罕病基金會在2000年提出《罕見疾病防治及藥物法》，使台灣成為全世界第五個罕病立法的國家，而就防治的概念而言，則是全世界第一。此外，2000年起，罕病基金會開始推廣串聯質譜儀的新生兒篩檢，2006年7月1日開始，政府開辦全面性的串聯質譜儀新生兒篩檢補助。篩檢從最初的5項增加到11項，2019年10月增至21項，被視為罕病防治的一大進程。 罕病基金會成立至今從「病患家庭」、「病友團體」、「醫療諮詢」、「政策立法」、「學術研究」、「國際交流」等面向發展，並透過聯絡、訪視、建檔、教育、追蹤，提供國內各地罕病病患全人關懷、全方位的服務方案。 打造亞洲最大罕病社福園區 2022年10月，罕病基金會關西身心障礙福利服務中心正式啟用，佔地1.8公頃全齡無障礙共融式公園提供罕病病患及其家庭療癒、復健、諮商、喘息、職業訓練及休閒體驗等服務，是亞洲最大罕病社福園區。 20多年來，陳創辦人奮力為罕病病患的生機與醫療困境奔走，日復一日未曾停歇，鋼鐵人般的意志，令人敬佩。她對於完善罕病醫療權，念茲在茲，並強調：「如果罕病是生命傳承必須承擔的風險，在台灣唯一可以補救的就是健保。健保的出發點是良善的，先不談價值，每一個罕病病患用藥若無法得到健保合理的給付，那麼健保早已悖離成立時的初衷和宗旨。」 全民健康保險法第一條明白揭示其立法意旨：「為增進全體國民健康，辦理此一強制性社會保險」。顯見，健保制度具有高度公益性，它植基於憲法的上位價值，意即人性尊嚴應受積極保障。因此，罕病病患之健康權、就醫權與用藥權不該因財務考量就受到犧牲；反之，罕病患者因病所面臨的身心痛苦、競爭弱勢與治療需要，正是我們必須共同戮力來解決或填補的重要議題。國家資源確實有限，各群體的需求也可能存在排擠效應，但如何來合理分配，有待社會各界的相互理解與包容，更需從國家大利、永續發展的宏觀角度來進行擘劃。 最近的全國民調顯示，91.3%的民眾支持罕病治療，88.4%的民眾贊同健保應依循風險分擔機制，照顧罕病患者治療之所需，88.9%的民眾支持健保應擴大罕病專款預算，並提高執行率。上開民調結果是當代國人的共識，也是臺灣社會重視人性尊嚴，利他文化的具體呈現。展望未來，我們應該在罕病病友權益與健保永續經營之間取得平衡點，如何客觀合理地評估各種罕藥之真實療效，提供決策者科學性證據，藉由滾動式檢討將低效益的健保耗用挪移出來，讓更多高效益的新藥、新科技獲得合理給付，應該是進步國家刻不容緩的努力方向。

多數民眾在面臨重大手術時，總在焦慮和恐懼中度過居家等待期，手術後則要承受傷口造成的劇烈疼痛和麻醉退去的副作用，復原的漫漫長路，身心都備受折磨。 「ERAS怡樂適療程」是一套系統化的醫療服務，由專責團隊從術前開始，幫助病患一步步讓身心都做好準備，使術後的身體的不適降到最低、治療的效果極大化，更加快復原。 國泰醫院怡樂適（ERAS）中心主任暨台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師自2016年將怡樂適療程引進台灣，首先導入國泰醫院大腸直腸手術。由專業團隊提供手術全期「整合性」及「客製化」的照護服務，涵蓋：門診診斷、居家等待、入院準備、手術治療、術後恢復及出院追蹤等各環節。以不間斷、高品質的服務，大幅減少術後併發症發生，幫助病患加速復原、縮短住院天數，至今獲得極高的病患滿意度，受到各界肯定。 繼大腸直腸手術之後，郭書麟醫師更成功將怡樂適療程導入國泰醫院的胸腔、食道癌、婦科及脊椎手術，並推廣至國內各大醫院，已有成千上萬的病患受惠。 醫護團隊協作 提升醫療品質 ERAS（Enhanced Recovery After Surgery），意即「術後加速康復」療程。簡單地說，ERAS改變過去病患「被動」等待手術，改由各科別的醫護組成團隊協作的方式，提供全術程的完整照護，以達到降低手術造成的創傷反應、減少術後併發症及提升病人術後恢復品質為目標。 ERAS療程包含幾項重要元素：以病人為中心的全程個案照護、跨科別職類合作的專業治療團隊、針對易發生的併發症進行預防、多重周延的醫療方案達成治療目標，以及實證醫學確認的最佳實作臨床準則。 郭書麟醫師表示，ERAS怡樂適讓我們看到與傳統手術療程截然不同的結果。以一位五十歲大腸癌女性患者為例，在確認ERAS療程完全符合她的需求之後，便毫不猶豫地決定和國泰醫院ERAS團隊配合，與大腸癌手術正面對決。 個管師從門診接手，迅速整備各職別的專屬團隊開始協助，除了安排營養師與病患討論手術前數周的飲食管理計畫，物理治療師也客製體能訓練方案，幫助她在術前將心肺功能提高到最好的狀態。而透過ERAS APP，團隊可隨時掌握病患的狀況，並及時回覆問題。病患也是治療團隊的一員，投入越多，成果越好。就像「馬拉松」賽跑一樣，需要方法和毅力，而教練在一旁指導和鼓勵，選手就更能奮力向前跑，順利達標。 「病人在術前接受指導，學習能力是比較強的，吸收能力也會比較好。我們在術前發下呼吸練習器，要求等待手術的那段時間，每天都要練習，以確保病人在術中和術後有足夠的肺活量應戰。我們也鼓勵她每天至少要快走30分鐘，扭轉過去沒有運動習慣的狀況。每天固定進行基本體能的活動，能讓整體的健康狀態越來越好的。」郭醫師說。 「另外，我們也事先幫她埋入一個管子，術中給藥，術後延續這樣的方式，止痛效果非常好。病人告訴我們，醒來一點都不覺得痛，就像沒有經歷手術一樣，也完全沒有頭暈想吐或尿不出來的狀況。」 「她在手術後開始試著喝水，當天下午就排氣了。第二天還告訴我們，她走到醫院後面的超商去買咖啡。」郭醫師笑著說。「這個案例在住院五天之後就出院了，很驚喜的是，她在回診時告訴我們，身邊所有人都沒發現她動了手術，因為吃得正常，氣色也很好，她完全不像一個剛開完大刀的人。」 郭書麟醫師表示，ERAS是真正以病人為中心的醫療服務，雖然ERAS團隊的人力成本一直都是由醫院自行吸收，但由於ERAS已被列入病安目標，醫院都願意投入較多的資源在建構ERAS團隊上。從另一個層面來看，執行ERAS，使得病人住院的天數縮短，病床週轉率提高，醫院業務量也就因此增加，對醫院投入ERAS是一個重要誘因，所以也就順利地推向醫學中心、區域醫院到地區醫院。   此外，東部醫院率先以ERAS用於膝關節置換手術，一段時間之後累積了不少經驗，也獲得顯著的成果，平均住院天數從6-7天，下降1-2天。健保署看到了開支大幅減少，郭書麟醫師便與健保署東區業務組爭取到從今年開始，東區醫院若執行ERAS且表現良好即可獲得補助。 事實上，歐美實施ERAS已有很長一段時間，走在最前面的有加拿大、英國，和北歐一些公益制度的國家。這些國家與健保制每月支付健保費不同，是從稅收去支應的，因此對於成本支出非常在意。執行ERAS能減少術後一些併發症的支出，他們明確在成本上看見節省的空間，於是大多很快將全國醫院納入ERAS落實的範圍。台灣的醫政單位對於ERAS療程相對保守，預估會以循序漸進的方式推向各級醫院。 強化病人正能量 健保署也受惠 「我們把病人看做是一個全人，各職類醫護充分合作，在不同時間點去把該做的、可以為病人多做的事做好，成效會更好。病人信任ERAS團隊，配合團隊專業的建議, 讓身體的恢復更有效率，出院後還是用同樣的心態去面對後續的挑戰，是很正向的影響。對醫院而言，滿意度提高，住院周轉率加快，是一件好事。對健保署來講，省下大筆費用，更是實質的受益者。」郭書麟醫師又說：「健保的精神不是去pay for service（不是為了量），是要pay for performance（是為了好品質）。政府應該要鼓勵醫院做更多高品質的醫療行為，ERAS就是。當ERAS做得越好，團隊得到的回饋就越多，慢慢地我們可以把台灣整體的醫療服務拉到一個更高的水準。」 郭書麟醫師指出，整合醫療在高齡化的社會更顯重要，台灣的長照醫療，必須能夠趕得上人口老化的速度。尤其老年人在開刀之後，健康曲線大多呈現鋸齒狀下降，如果沒有好的照護，恐怕很快會惡化到失能狀態，也會因此加重政府在長照上的負擔。ERAS能夠在前端就做好預防，而且是有實際的效果。政府如果能挹注足夠的資源在各醫院的ERAS團隊，讓他們可以在這個領域更加茁壯，進而帶領國內整體醫療服務或就病安的角度做得更好，會是一個很好的方向。如果ERAS是一個好的典範，就不應該就把它歸納到自費項目，而是思考用更適切的方式來支持ERAS、激勵每一個團隊，最終讓台灣的醫療服務做得更好，也才能永續發展。 個人以為，臺灣人口快速老化，健保費用總額逐年攀升，112年度整體醫療給付費用總額已達8364.24億，較總額基期成長3.323%。社會資源有其侷限性，臺灣ERAS療程的推廣經驗，在現今健保改革的聲浪中，更顯得彌足珍貴。ERAS療程中，邀請醫療團隊中的各職別人員，充分發揮其專業能力，以病人全人為關懷中心，將醫療照護從傳統的住院始點向前延伸，從而幫助病患加速復原，大幅減少術後併發症發生。 再者，ERAS療程從落實病安目標出發，進而提高病人對醫療的滿意度，縮短病人住院的天數，實質節省病程中的健保醫療耗用。過往在健保議題的討論上，較偏重於「短線即時的總額控管」、「過度專科化的本位思維」、「違反市場機制的價格抑制」、「缺乏實證依據的按量給付」，ERAS重視「以病人為中心的全程個案照護」、「跨科別職類合作的專業治療團隊」、「針對易發生的併發症進行預防」的核心價值，為臺灣的醫療發展開啟另一扇窗，應是未來健保永續與醫政改革可以思考的另一種進步方向。

台灣在2022年創下13.9萬新生人口的新低，成為全球生育率最低的國家。推究通膨加劇、房價居高不下、生活環境日趨惡劣…等因素，使得許多年輕人不願意生育。生育率低、人口加速老化，未來缺工問題將為國家發展帶來嚴峻的考驗，解決生育率低落已是相當棘手的一件事。 儘管如此，在台灣，兒虐事件每天在各地仍不斷地發生。如何保護好我們的下一代，建構良好安全的環境讓他們可以健康成長，需要政府正視，也需要社會大眾一同來關注。 傾聽、接納、分享、陪伴 板橋扶輪社上周四(4/13)邀請亞東醫院小兒部梁昭鉉主任，以「從兒科醫師觀點看兒少保護服務」為題，進行專題演講。梁昭鉉醫師表示，現今社會大多是雙薪家庭，幾乎只生1-2個孩子，生活型態的改變，加上3C產品泛濫，許多父母和孩子回到家只沉溺在網路世界，家人之間的互動越來越少。一個孩子要長成身心健康的大人並不是一件容易的事，親子間需要更多的傾聽、接納、分享和陪伴，如何用心經營親子關係，是每一個父母都應該認真看待的課題。 根據國內的統計，有高達九成的青少年曾遭受不當的對待，比例相當高。107年政府開啓強化社會安全網的計畫，徵召了許多社工，「危機家庭」由兒少保護系統介入，「脆弱家庭」則由社福中心協助，提供「以家庭為中心」的整合服務，旨在對於已發生的案件做好後續的保護和復原。至於潛在的兒虐事件，則是積極早期介入和預防。 然而，兒虐案件的發生仍層出不窮，根據衛福部最近統計，去年通報的兒虐案件超過8.3萬件，成長了10%。平均7-8分鐘，即有一名兒少被通報受虐或疏忽，其中性虐待占三成，身體虐待和照顧疏忽居次。 父母不當的對待，像是體罰、言語辱罵，都會導致孩子身心受創，造成孩子情緒低落、覺得什麼事都做不好、自己比不上別人、不被父母疼愛、生活失去目標…等心理，也會影響到日後的親子關係。 禁止用暴力手段管教子女 日前法務部預告將修法刪除「父母懲戒權」規定，現行民法第1085條規定「父母得於必要範圍內懲戒其子女」，修正後法條則為「父母保護及教養未成年子女，應考量子女年齡及發展程度，尊重子女人格，不得對子女有身心暴力的行為。」父母最常管教孩子的是品格問題，其次是不服管教，或是一些危險行為。刪除懲戒權讓許多父母憂心管教權遭剝奪，法務部法律事務司因此說明，此次修法是為了修正如懲戒等過時的用語，父母對子女還是有教養的權利，只是禁止採取暴力行為。意即，父母管教子女的方式應有合理性及必要性，不能過度或不當。 在台灣，兒虐主要的樣態仍以身體虐待為主，其中又以六歲以下學齡兒童居多。近兩年性侵案件增加，推估和網路盛行有關，特別是在國小之後。而根據統計，經濟狀況不佳或是破碎家庭較容易發生兒虐案件，雖不是絕對，但比例偏高。許多施虐父母在童年時也曾受到家暴或是心理受創，另外，像是早婚、社會地位較低、缺乏親職教養知識，甚至自身有智力問題或藥物濫用，也佔施虐者較高的比例。 專業醫療協助降低兒虐事件 梁昭鉉醫師提及，現今家庭結構變得較為複雜，單親家庭、重組家庭大增，父母之中有一方把孩子交付同居人照顧而發生兒虐，時有所聞。或是夫妻感情不睦，衝動將情緒遷怒孩子施予暴力，也是常見的原因。受虐的孩子身上往往同時有新舊傷存在，非一次性的受虐。兒虐不是醫療問題，而是社會問題，鄰居、家人、老師如果能多注意，都對減少兒虐事件的發生會有很大的幫助。 亞東醫院早於105年與新北市地檢署及新北市家防中心開始合作，協助兒童性侵害司法早期鑑定，107年投入重大兒少虐待司法早期介入方案，是新北地區少數具備兒童性侵害司法早期鑑定專業的專責醫院。自107年開始，亞東醫院也承接衛福部兒少保護中心計畫，致力於整合醫療與社政、司法及警政相關資源，不斷完善在兒科、社工、外科、精神科等兒少保護所需要的專業醫療協助。 梁昭鉉醫師並說明，不論兒虐或性侵，取得證詞相當不易。原因是小朋友的認知有限，特別是六歲以下智力有限的孩子。透過司法早鑑，由受過專業訓練的人員幫助司法單位取得小朋友的證詞，成為將來檢察官提起訴訟時較有利的證據。亞東專業團隊由兒科醫師、心理師、精神科醫師、社工所組成，在許多兒虐及性侵案件上，都成功協助警方取得有佐證效力的證詞。 提供受虐兒童心理復健服務 梁昭鉉醫師補充，提早介入預防事件的發生，重新建立家庭的功能，給予這些正值育兒困難階段的父母一些協助，相信會是很大的力量。越是高風險家庭，及早介入對降低兒虐的發生，越有幫助。亞東醫院舉辦過許多活動，教導基層醫師、老師和社工，如何辦別受虐兒童。而針對受虐兒童的身心復健，除了傷勢辨別，也提供受虐兒童心理復健的服務，對其父母，則是施以強制親職教育，。 亞東醫院也為年輕的新手爸媽安排一些課程，由專業人員提供育兒技巧的教導及心理紓壓；此外，也成立家長團體，分享照顧孩子的經驗，並定期舉辦親職課程和親子講座。 板橋扶輪社成立至今56年，長期致力於社會公益，並自今年起與亞東醫院展開長期兒保公益合作計畫。板橋扶輪社現任詹智民社長認為，兒少保護是社會的重大議題，板橋扶輪社與亞東醫院針對兒少保護緊密合作，成效也許不會立竿見影，但若未來能夠減少一些社會事件的發生，將會是意義重大。扶輪社在台灣有12個地區，從板橋扶輪社開始推廣，進而影響自己地區的100多個社，再擴大到全台灣，相信能夠發揮一定程度的影響力。 板橋扶輪社社長當選人羅浚晅醫師表示，做為板橋在地歷史最久的扶輪社，與新北市唯一的醫學中心協作，相信能夠發揮最大的效益。新手父母的親職教育，包括正向教養、親子共讀方式的推廣，都是可以合作的方向。未來將提供充足的教育推廣經費，邀請亞東醫院等專業團隊到板橋社區或相關的團體舉辦講座，板橋扶輪社將盡全力來推動兒少保護的「預防性」工作。再者，受虐兒少除了身體的傷勢需要妥善照護外，心靈上的創傷也需要長期細心地呵護；羅社長也願意串連二分區，甚至是3490地區各扶輪社的力量，共同協助將社區中身心專科醫師、心理師、社工師等專業量能凝聚起來，配合亞東醫院完善的個案管理與團隊合作，提供受虐兒少們穩定持續的身心支持與照護。有了新的生命體驗、新的人際連結，才能徹底切斷暴力傷害的無限輪迴，讓兒少們真正重獲身體健康與內在平靜，這是進步的臺灣社會應該積極努力的方向。  

再生醫療為病友帶來新的治療契機，各界引頸期盼儘早完備再生醫療的法制作業，以保障病人權益、培育專業人才、促進產業發展。 據統計，目前國際細胞治療廠商超過1,000家，台灣細胞治療廠商約60多家，2022年全球進行中的細胞治療相關臨床試驗案，台灣占全球案件數12％以上；另台灣迄2022年底，臨床試驗累計申請案件數多達342件，其中屬跨國多國多中心案件占83.3%。這些數據顯示，台灣的細胞治療領域正在蓬勃發展，但強大動能下，我們仍必須謹慎思考幾個重要議題： 其一為，新法開放異體細胞治療使用，其風險高於自體細胞治療，包括細胞本身的安全性問題，操作過程的複雜度也會大幅增加。尤其細胞並不像傳統小分子藥物那麼安定，提供者的細胞合適性（如：細胞的HIV感染、結核菌感染），細胞處理過程的汙染（如：藥劑或雜質殘留、黴漿菌汙染），這些都是評估細胞產品風險的考量重點。有論者提到，目前《再生醫療法》草案的規範密度，比現有《特管辦法》自體適用、同源優先的規定還要寬鬆，擔心立法後將造成醫療上的重大風險。 部分論者以為，《再生醫療法》草案第9條規定，只要符合「治療危及生命或嚴重失能之疾病，且國內尚無適當之藥品或醫療器材。」、「經執行人體試驗結果，證實其安全性及初步療效」、「提供不含基因改造或轉殖之人類細胞及其衍生物之細胞治療」等三款之一，就不用依《再生醫療製劑條例》的規定，申請藥品許可證或有附款許可，逕行以再生醫療技術來施行治療工作； 再者，依《再生醫療法》草案第18條，規範醫療機構執行再生醫療前，應進行人體試驗。但第2款亦規定「依第8條經主管機關核准」的再生技術不在此限。因此，中央主管機關對於再生醫療技術申請案的核准與否，將是重要的關鍵程序。 醫療行為有其高度不確定性與風險性，站在保護病人權益的立場，單純從法條設計思考，論者可能會有許多擔憂，甚至是近乎災難性恐懼。但真的是如此嗎？ 回歸醫事行政管理的本質，法律規範固然重要，但法條有限，人事無窮；近日健保署署長(前衛福部次長)表示，2019年9月起《特管辦法》開放醫院及生技業者合作執行六大細胞治療項目後迄今，自體細胞治療申請案將近400件，但真正通過的只有190多案；國內參與醫院有50多家，能夠協助製程的生技公司則有20多家。過往行政管理的態度與效能，其實才是更重要的觀察指標。 個人以為，《再生醫療法》立法完成後，主管機關的行政管理將更有法制依據。國人應該重視的核心議題有三： 第一、依據本法第8條(再生製劑或再生技術申請核准之條件與程序、核准效期與展延、廢止、核准事項變更、費用審查與收取、退費之申請核准)、第9條(應執行人體試驗之期別、條件及細胞治療項目)，第10條(再生醫療醫師之資格)、第11條(細胞操作執行之方法、設施、設備、管制措施、運銷、操作人員資格與應完成之相關訓練、查核、許可之申請條件與程序、核准效期與展延、廢止、許可事項變更)，皆明確授權主管機關訂定子法規，醫事司應當把握契機，儘速就此與醫界、學界進行完整的意見溝通，建構比《特管辦法》更周全的管理機制。 嚴謹審查執法 讓再生醫療走向正途 第二、過去在《特管辦法》架構下，科學嚴謹、尊重實證、保障病人的積極態度，應持續落實，切勿因為法制完備後，反怠於行政管理監督責任，畢竟此為「再生醫療雙法」下，再生醫療製劑與再生醫療技術雙軌運行下的平行機制，嚴謹審查執法，才能引導再生醫學研究與臨床治療走向正途。 第三、《再生醫療法》第5條明定中央主管機關應組成再生醫療審議會辦理再生醫療事項：發展、創新及推動政策之諮詢(第一款)、病人安全及醫療品質提升之諮詢(第三款)、再生製劑及再生技術管理之諮詢(第六款)、執行成效評估之諮詢(第八款)。未來如何落實本審議會的功能，順應再生醫療複雜多樣且發展快速的特性，與時俱進地敦促、強化主管機關的管理效能，並在先進醫學研發、國民健康權益與生技產業發展的價值中取得衡平，將是國人必須重視的關鍵議題。 再者，有論者亦提及，《再生醫療製劑條例》草案第9條僅在「診治危及生命或嚴重失能疾病」且「完成第二期臨床試驗，並經審查風險效益，具安全性及初步療效」之情況下，才開放有效期間不超過5年之許可；雙法設計下，可能令多數臨床治療行為，捨棄「再生醫療製劑」的嚴格審查路徑，直接遁入「再生醫療技術」的寬鬆保護傘下，實質弱化本土再生醫療製品的研發量能。 依據國內真實數據顯示，細胞治療和基因治療的臨床試驗計畫,在2019年到2022年都持續在增加當中。目前國內再生製劑的臨床試驗申請(IND)核准案件，細胞治療共有87件，包含臨床一期47件、一/二期18件、二期16件、三期6件；基因治療共有36件，包含臨床一期4件、一/二期7件、二期6件、三期13件、四期3件。 誠然，臨床實驗可為廠商帶來研發成功的巨額獲利，但期前所耗費的人力、物力、財力，都是真實世界下的重大挑戰。目前雙法架構下，有論者憂心，可能促使多數廠商走向「再生醫療技術」的路徑，雖然可以避免大量資金耗用，並在短期內獲得可觀利潤，但卻也可能造成細胞治療之發展僅侷限於本土狹隘醫療場域，失去了醫療「製品化」、「普及化」與「國際化」的機會。反之，國際大藥廠一旦完成全球臨床試驗，反而可以前來我國申請藥證許可。長此以往，台灣可能失去將細胞治療發展成新一代國家亮點產業的大好機會。 政府應扮演「加速器」引導再生醫療發展 此一擔心，不無道理。但退一步言，單純期待以法律規範來引導再生醫療雙軌競合之發展走向，也非全然務實想像。事實上，生技新創公司的發展仍有賴政府積極協助，除了直觀的財務風險外，多數的新創研發團隊在公司治理、研發選題、資金募集、專利佈局、內控規範、社會連結與國際授權等領域，未必都能同時具備標準要求，政府部門若能以「加速器」的概念，適時適當地完備其不足之處，才是引導再生醫療平衡發展的重要關鍵。 我們期待「再生醫療雙法」能在立法院獲得實質周全的審查與共識，儘早完備立法程序並公告施行。但有幾項醫界長期大力疾呼的上位核心價值，包括病人健康權、財產權的積極維護、醫療需要與產業發展的衡平思考、各種專業人士(醫、藥、生命科學等)的參與及保障，立法諸公們仍應站在社會公益與國家發展的高度上予以持續重視。再者，如何有效引導本土生技新創研發團隊，走向「醫療製品研發」路徑，而非一窩蜂地遁入「再生醫療技術」，需要主管機關適時以政策配套、資源引導來積極協助。我們有世界最優質的醫療人員與研發人才，只要格局眼光放大、跨域整合加強、防弊與興利同等重視，欲發展出安全性更高、效果更好、製備成本更低廉的細胞技術與製品並不困難。在謹守上位核心價值的前提下，國人殷殷期盼的美好願景相信都能逐步實現。  

歷經立法院兩屆會期熱議的再生醫療法案，今年二月行政院會通過衛生福利部擬具的《再生醫療法》草案及《再生醫療製劑條例》草案，於三月正式在立法院審議，日前在社會福利與衛生環境委員會逐條審查後，共保留14條行政院條文及1條提案條文，後續將進行黨團協商，提報院會討論。期待能儘早凝聚共識，完備此一法制作業，保障病人權益、培育專業人才、促進產業發展。 隨著醫療水準提升、生物技術快速發展，疾病治療已從傳統的藥品逐漸開創為細胞治療、基因治療等再生醫療領域，為許多無法藉由現有醫療技術治癒的病人帶來一線曙光。新興生物技術雖帶來了新穎且多元的治療選擇，但其相關安全性及有效性，仍有賴嚴謹的科學試驗與法律規範，才能為民眾生命健康安全做最完善的把關。 眾多先進國家已完備再生醫療法制作業 為突破疾病治療的限制，國際醫學界及產業界紛紛投入細胞治療、基因治療之研發；由於細胞治療及基因治療不同於傳統藥物之治療模式，其產品具高度特異性及複雜性，因而各項產品之品質、安全及療效必須更嚴謹管理；各國也陸續制定相關管理規範，以供醫學界及產業界從事專業研發時能有所依循。有制定專法加以規範者，如美國、歐盟；亦有藥事法中訂立專章規範者，如日本。美國食品藥物管理署於《公共衛生服務法》（Public Health Service Act）制定《聯邦登記規則第21篇第1271章》(Code of Federal Registration Title 21 Part 1271)，規範人類細胞、組織、與細胞或組織物之規定，復於《二十一世紀醫療法》（21st Century Cures Act）規範再生醫學先進療法之資格認定與加速審核之規定；歐盟頒布Directive 2003/63/EC及Regulation 1394/2007，明定先進治療產品包含細胞治療產品、基因治療產品及組織工程產品，並說明相關管理規範；日本則修正《藥事法》，新增細胞治療、基因治療等定義，並陸續完成所謂「再生醫療三法」之制定，包含再生醫療促進法(Regeneration Medicine Promotion Law)、再生醫療安全新法(Act on the Safety of Regeneration...

新冠疫情延燒全球逾三年，站在防疫第一線的醫護人員，身心背負著莫大的壓力，卻始終堅守在崗位上。回首來時路，內心感觸良多。醫學之父希波克拉底（Hippocrates）醫師誓詞：「病人的健康應為我首要的顧念。」身為醫者的使命感，雖深知防疫工作存在著高度的危險性，但仍本於職責，穿上層層的防護裝備，阻斷一切傳播感染的可能，也給予所有染疫病人最悉心完整的專業照護。 誠然，醫者救死扶傷的初心是良善的，但不可否認的，在病害的自然進程中，患者的健康狀況未必皆能在醫療救治下順利康復。尤有甚者，基於人體的複雜多樣性、病患體質的差異性、醫療機構的設備條件落差、醫事人員的專科技能和醫療技術發展的程度等因素，使得醫療行為的過程及結果充滿了更多的不確定性與風險性。在醫療的過程中風險是始終且必然存在的，所有的醫療行為都是風險和利益並存的。風險的程度可能是輕微到無法察覺，也可能嚴重到讓人致命。這些風險常常因為臨床上病害過程與救治行為的即時性，而讓人容易忽略或難以防範。依據衛生福利部統計，110年全國各縣市醫療糾紛調處案件高達546件，但實際發生的醫療爭議案件可能遠遠超過這個數字。 醫療糾紛處理「刑事化」帶來後遺症 據統計，全國每日醫病互動超過百萬人次，醫療爭議事件的發生實難避免，但醫療糾紛處理模式過度向「刑事化」傾斜的結果，不但病方勝訴率不高、無法即時獲得適當的補償，醫者也可能因為頻繁地面對刑事追訴程序的心理壓力，逐漸澆熄對醫療工作的熱情，進而衍生出高風險科別人才流失及防禦性醫療等重大的危機。 台灣已邁入高齡社會，醫療照護的需求與日俱增。由於傳統的內、外、婦、兒、急診等高風險科別醫師養成不易，卻又必須面臨較高的醫療爭議風險，導致越來越多年輕醫師不願投入傳統的科別，造成五大皆空、醫師人力短缺；全民健康保險開辦後醫療可近性提高，但醫療爭議事件日益增加，醫者為避免被病人責難，甚至淪為刑事被告，防禦性醫療行為傾向也日趨顯著。醫療專業價值不被重視，頻繁的醫療糾紛訴訟，不僅嚴重影響病人醫療權利，也造成醫病及家屬身心的煎熬，浪費珍貴的醫療資源，對社會造成沉重的負擔。 刑事訴訟非處理醫療爭議最佳手段 研究顯示，醫療爭議事件的刑事訴訟特色為高偵查率、低起訴率、低定罪率，站在病人最大利益去看，顯見刑事訴訟無法維護病人權益，亦非處理醫療爭議最適合的手段；為維護病人的健康權，改善醫療人才流失困境與避免防禦性醫療，醫界相關公、學、協會團體、衛生福利部、法務部及專家學者等，多次共同研議在《醫療法》第82條中增訂「醫療刑責合理化」條文。最終，在朝野立委及行政部門均持相同理念下，於立法院第九屆第四會期，106年12月29日三讀通過《醫療法》第82條條文修正案。 修法後，醫師執行醫療業務，致使病人損害，唯有在「故意或違反在醫療上必要注意之義務及逾越合理臨床專業裁量」下，才須負賠償或刑事責任。而對於是否違反「醫療上注意之義務」以及「合理臨床專業裁量」的範圍，依據修正條文，應以該醫療領域當時、當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為判斷。從而，醫師在遵循醫療上之注意義務及符合合理臨床專業裁量權下，可以全心救治病人，不再受到刑事犯罪相繩，這是台灣醫療史上重大的變革與進步。 「醫療刑責合理化」改革完成後，緊接著必須面對的是：如何保障醫病雙方權益、促進醫病和諧關係，並建立妥速周全的醫療爭議處理機制。事實上，早在民國89年，前行政院衛生署就曾多次提出「醫療糾紛處理法」草案，期望藉以解決長期以來醫療爭議訴訟衍生之醫病關係對立、高風險科別人才流失及防禦性醫療等問題，然卻因部分條文爭議過大、各方意見分歧而未能達成共識。 醫療爭議事件處理的核心在於，釐清事實真相、關懷包容與系統性除錯。唯有建立健全的醫療爭議處理機制，才能真正維持和諧的醫病關係，有效提升醫療品質。因此，衛生福利部自民國106年起提出推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」，醫療糾紛訴訟案件確實有明顯下降；為建立醫療爭議處理機制，促進醫病和諧關係，並營造重視病人安全文化，衛福部於107年再次提出「醫療事故預防及爭議處理」草案，經過各界持續溝通與朝野反覆協商，歷經立法院兩屆會期，終於在111年5月30日三讀通過《醫療事故預防及爭議處理法》，並於同年6月22日經總統公布。此一法案的通過，成為台灣醫療史上重要的里程碑，也為溫暖良善的醫病關係開啟了新的篇章。 《醫預法》安定社會 配套措施刻不容緩 《醫療事故預防及爭議處理法》經多年反覆討論，簡稱從《醫爭法》修改為《醫預法》，充分彰顯預防醫療事故的核心價值，這是一部溫馨關懷法案，秉持著「即時關懷」、「調解先行」、「事故預防」等三大原則，提供社會安定的力量。此法案有4大亮點，包括「雙向關懷」明定醫療機構應組成醫療事故關懷小組(第6條)、「專業評析」，由政府捐助成立第三方法人進行專業評析(第4、21條)，輔助事實還原及釐清、「調解先行及訴訟在後」，因醫療爭議提起訴訟前，應依法申請調解(第15條)、「除錯學習」，要求醫院建立病安管理、通報、分析，特別是就重大醫療事故的分析與通報(第33、34條)。 目前雖已完成《醫預法》之立法程序，但依據本法第14條第3項之授權，調解委員之資格條件、調解會之運作、調解之程序、醫療爭議調解申請書應載明事項等相關辦法，仍亟待中央主管機關衛生福利部訂定之。此外，「雙向關懷」與「除錯學習」能否落實並發揮正向的改革效果，也需要各級醫療院所、醫事人員與行政部門共同來持續溝通精進。實務執行面上，主管機關應積極了解各層級醫療院所的關懷量能，適時提供資源與行政協助，訂出可行的作業流程與獎勵措施。 因應明年初即將施行的《醫預法》，上述相關子法規的訂定、系統建置與教育訓練等工作，已經刻不容緩。我們期待這套溫暖人性的法制革新，能夠真正落實「調解先行」、「即時關懷」、「事故預防」等立法意旨，實質保障醫病雙方權益、促進醫病和諧關係、改善醫療執業環境、提升病人安全與醫療品質，讓重視人性尊嚴與病人健康權益的臺灣社會，走得更好更穩。