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  鄭豐洲(開業牙醫師/臺灣醫師聯盟常務理事) 臺灣海軍主要任務是以維持臺灣海峽安全及對外航運暢通為目的，於平時執行臺灣海峽偵巡及外島運補與護航等任務，並適切支援各項重大災害防救工作。於戰時聯合友軍進行反制敵人海上封鎖與執行海上截擊，以維護臺灣及澎湖、金門、馬祖等離島對外航運暢通，確保國家安全。因此，臺灣海軍各型艦艇均配有軍醫官士兵，以因應航行或泊港時全艦醫務狀況。臺灣自行研發製造之磐石艦（Panshih Fast Combat Support Ship，AOE-532），其主要功能為執行補給油料、彈藥及物資任務的船艦。它具有完善醫療配備，照顧船上人員健康，可大幅提升海軍續戰能力，亦可執行人道救援任務。而其醫療配備亦包含功能完整的牙科診療室，對臺灣海軍牙科的發展而言，具有重大意義。 磐石艦於2015年製造交艦正式成軍，它是目前臺灣海軍排水量（displacement）最大的船艦，隸屬於海軍151艦隊，駐地為左營港。它也是目前海軍唯一具備完整醫療專業能力的艦艇，具備野戰醫院等級的醫療設施，設有診療室、手術室、牙科診療室、消毒間、3間病房，包含12床一般病床與3床負壓隔離病床，合計共有15床病床。且所有病房均含有供氧系統，整體設備比部分地區醫院更加完善，猶如一間「海上醫院」，可提供更佳的醫療服務。而其中牙科診療室具有完整的牙科設備，亦堪稱海上牙醫診所，是臺灣第一個在海軍軍艦上的牙醫診所。本文嘗試以文件分析研究法，收集關於磐石艦上牙科人力及設備的公開資訊，並進一步分析其牙科醫療量能。 根據關於磐石艦公開資訊及相關報導，分析其中有關醫療人力及牙科設備的內容，顯示磐石艦內部設置具備野戰醫院等級的醫療設施，並有醫療小組來使用及維護這些醫療設施。醫療小組的成員為5位軍醫官及3位醫務士所組成，每位醫官都擁有合格醫師或牙醫師執照，科別專長包含骨科、麻醉、牙科等科別，能夠處理一般內科治療、外科傷口縫合及口腔診療等醫療處置，以因應國外航訓時各項醫療需求，提供醫療服務。因此，醫療小組中至少具備有牙醫師及協助牙醫師工作的人力。 磐石艦的牙科診療室具有牙科治療椅、牙科X光機（含數位牙科X光讀片機）、洗牙機、牙科RO淨水機、空壓機等設備、滅菌消毒鍋及紫外線消毒箱，以及牙科手術器械組、牙科麻醉器材、各種其他牙科器械及材料，可以執行相關牙科治療，整體設備比部分地區醫院牙科部門還完善。其中牙科影像數位化具有影像保存及避免處理實體X光膠片成本的優勢。而根據以上的牙科設備及器材，磐石艦的牙科醫療能量可涵蓋以下各種口腔及牙齒健康照護，如口腔衛生教育指導、洗牙、一般口腔顏面外傷處理、牙齒外傷處理、拔牙、簡易口腔外科處置、牙周緊急處置、牙周治療、齒內緊急處置、根管治療及補牙。因此，根據相關資料的分析，磐石艦的牙科診療室已經具有提供大部份基本的牙科服務的能力。 根據軍事牙科（military dentistry）觀念，軍事牙醫師（military dentist）的使命正如同一般牙醫師那樣，對軍事相關人員提供牙科醫療服務，以維護他們的牙齒口腔健康，預防及治療牙齒疾病、損傷及缺陷。軍事牙科和在民間或常規實踐的牙科之間沒有區別，軍事牙科執業的專業素質、專業技術及專業標準與其他地方執業牙科的專業素質、專業技術及專業標準是相同的。根據當代國防牙科（defense dentistry）觀念，口腔疾病會對服役人員造成嚴重干擾，導致他們在軍事行動中虛弱且效率低下。因此，國防牙科提供以職業為中心的牙科服務，這些服務可隨軍隊部署、靈活且全面，以確保軍事相關人員的口腔健康是在適合的狀態，並最大限度地減少因口腔疾病發作所造成的影響。國防牙科的關鍵原則強調公共衛生價值觀、以患者為中心，以及軍事牙科人員在提供口腔衛生保健能力方面的靈活性。此外，國防牙醫師（defense dentist）提供獨特的服務，除了滿足個人的口腔醫療需求，也同時考慮到服役人員的作戰角色要求。這使得國家武裝部隊的口腔健康能夠透過降低發病率來優化及保持部署時的作戰能力。 軍事牙科體系的牙科服務是以軍事主導的模式提供的，但軍事牙醫師遍布三個軍種，包括海軍、陸軍和空軍。然而，海軍的軍事牙醫師除了在陸地上值勤之外，他們可能還會有海上值勤的工作任務。回顧海軍牙科的歷史，美國軍隊長期以來一直在軍隊中實行牙科保健工作。1912年8月22日，美國總統William Taft簽署一項法案，在美國海軍中建立一支正式穿著軍服的牙醫師隊伍。1913年3月4日，獨立的海軍牙科部隊預備隊成立。1913年3月5日， Harry Harvey奉海軍醫學與外科局（BUMED）之命前往安慰號醫療船（hospital ship USS Solace），成為第一位被分配到醫療船上或在海上服役的牙醫官。在整個1920年代及1930年代，海軍牙醫師在海地、尼加拉瓜和中國等地的海軍及海上作業行動中展示了他們的技能。時至今日，美國海軍牙科部隊常規與海軍陸戰隊遠征部隊及海軍船艦一起部署。除了牙科職責外，軍事牙科人員還透過在第三世界的人道援助及救災任務，繼續在維持和平及國家建設方面發揮重要作用。 以前少有連結牙科與軍事的討論，本文試圖探討臺灣海軍軍艦上的牙科設備與人力。從而揭示了臺灣在2015年首次在一艘國造的海軍軍艦上設置了一個設備完整的牙科診療室及配置運作它的牙科人力。這意味著臺灣也具有建立海軍牙科部隊的潛在能力，其意義代表臺灣海軍牙科的一個重要里程碑。然而，回顧臺灣的牙科發展歷史，臺灣海軍牙科可以追朔到更久以前。1949年國防醫學院隨國民黨政權來臺，成為臺灣第一個也是唯一一個培養軍事牙醫師的機構，顯示在此之後臺灣已經具有自己發展海軍牙科的能力。另一方面，日治時期的臺灣也可能存在著海軍牙科的事實。而這些關於臺灣海軍牙科的發展歷史則有待進一步深入的歷史研究來發掘。隨著臺灣整體牙科的快速發展，臺灣的海軍牙科也可能因此而受惠。除了提供口腔保健服務給服役人員，臺灣也具備能力發展海軍牙科投入國際間的人道救援合作，以因應未來非傳統安全威脅及無預警的天然災害所導致的複合式災害。 參考資料：蔡政宏、蘇遂龍，海軍艦艇單位傷患後送醫療能量之探討與展望，陸軍後勤季刊，2018年8月，75-92頁。

  鄭豐洲(開業牙醫師/臺灣醫師聯盟常務理事) 齲齒是人類常見且歷史悠久的口腔疾病，自史前時代以來，人類就一直受到蛀牙所引起的疼痛而困擾。考古證據顯示蛀牙是一種可以追溯到史前時代的古老疾病，來自義大利北部的舊石器時代晚期年輕男性人骨標本（Villabruna，大約14,000年前），被發現他的右下第三臼齒咬合面有一個穿透進入牙本質且不侵入牙髓腔的圓形空洞，相關分析顯示該空洞是在他生前被燧石工具碎裂（chipping）齒質而形成的（如圖），這是目前已知最古老的人類對於齲齒進行治療的考古證據，表示當時的人們對這一顆腐爛牙齒的咬合表面進行了手術治療，也顯示人們正在努力去除牙齒上的腐爛組織，以達到治療及預防齲齒的目的。此外，有少數新石器時期的考古證據，記錄早期農業文化的人類有齲齒增加的情況，可能與當時人類澱粉攝取增加有關。這些發現都表示，人類對抗齲齒和牙痛的戰爭早在史前時代就已經開始。此外，考究中醫典籍中的記載，不難發現中國古人與史前人類一樣，也遭受到牙痛的困擾。東漢末年醫聖張仲景（西元150-219年）在《金匱要略》中也記載了有關治療牙痛的內容。他的處方名稱為小兒疳蟲蝕齒方，是用雄黃治療兒童牙痛。雄黃的化學成分是二硫化砷，有毒性，可以用來滅活牙髓組織，使牙髓組織壞死（necrosis），而達到緩解牙痛的效果。這是中醫典籍中已知最早用含砷物質治療牙痛的記載。 《本草綱目》是明代李時珍所寫的中藥學著作，收錄明代以前的中醫藥方，它的初稿於1578年完成，1596年在南京印刷。本文以《本草綱目》為基礎，對其中所收錄含砷物質治療蛀牙牙痛或口腔疼痛的中藥方劑進行檢索分析。在《本草綱目》中，發現含砷物質治療牙痛相關的處方，共有6個方劑。這些方劑的說明如表。最早的一個方劑是大約1800年前張仲景的小兒疳蟲蝕齒方，是用於治療兒童蛀牙牙痛的方劑。這6個方劑之中，治療對象包括兒童（n = 3）及一般患者（n = 3），主要適應症為蛀牙牙痛（n = 2）或急性蛀牙牙痛（n = 4）。有些處方提到牙齦潰瘍、腐爛和出血，尤其是兒童的處方。而中醫典籍中所稱牙疳，是指牙齦紅腫，潰爛疼痛，流腐臭膿血等症狀。而走馬牙疳則多發生在兒童，因發病急驟，故以走馬形容 ，是比較嚴重的急性口腔病，多因病後餘毒未清而發。處方中的牙髓滅活劑是雄黃（n = 4）及砷（砒霜）（n = 2）。主要執行方法是將雄黃或砷（砒霜）與其他藥物或液體混合，然後塗抹在患處或置入牙齒窩洞內。在用砷（砒霜）治療蛀牙引起的牙痛時，處方強調隔天要把砷（砒霜）從牙洞中取出。 早在東漢時期，張仲景的《金匱要略》就提到了治療兒童牙痛的含砷方劑，這比加拿大John Roach Spooner醫師早了1600多年，他在1836年使用硫化砷使牙髓組織失活，而達到治療牙痛的效果，一般醫療史的論述則認為他是第一個使用含砷藥物治療牙痛的人。從人類學的角度來看，齲齒（包括由其引起的牙痛）是人類文明發展以來的一種古老的慢性疾病。尤其是古代的兒童也為牙痛所苦，因而反映出中醫典籍中也有許多治療兒童牙痛的方劑。本文所發現6個中藥含砷治療牙痛方劑，其中《金匱要略》小兒疳蟲蝕齒方、《小兒痘疹方論》及《全幼心鑒》，主要標榜兒科方劑或是中醫兒科文獻，這或許意味著牙痛也是中國古代兒童常見的疾病。此外，中醫典籍中也記載了更多治療牙痛的無砷方劑。關於含砷中藥方劑的演變，北宋時期發現添加少量天然砷對於治療急性蛀牙牙痛有奇效。明代對砒霜的用量及牙髓滅活的時間都有記載，也記載了要求第二天將藥物從牙洞中取出的提示。這些都是相對科學的發現。然而，砷具有劇毒。牙科治療過程中，砷一旦滲入口腔，可能會引起牙齦壞死，甚至齒槽骨壞死等更嚴重的併發症。1953年成立的臺大牙醫學系，在其教育方針中就明確告知牙醫學生，應禁止使用砷作為牙科治療藥物。然而，遲至1996年，臺大醫院仍有處理因牙科治療時錯誤使用砷而導致兒童顎骨骨壞死而前來就醫的病例。總而言之，大多數牙科專業人士都同意，今日的牙科實踐中，不再有任何跡象或需要使用砷的情況，並且必須譴責和禁止相關的使用行為。

一則關於早期牙醫師檢覈資格爭議的行政法院判決被選為判例（48年判字第24號），而這則判例所爭議事項的法律意義，可能因時間的推移，其重要性隨之減少，終於在民國81年3月經行政法院庭長評事聯席會議決議，不予援用，而予以廢止。或許這則判例在法律上的意義不再重要，但其內容卻記錄著日治時期臺灣本土特殊的齒科醫師培育制度，這在臺灣牙醫史卻有著極為重要的意義，它作為一種直接證據，不但證實日治時期臺灣本土存在著一種特殊的齒科醫師培育制度，也就是西醫師經過齒科專業訓練後可獲得從事齒科業務許可的特殊制度；另一方面，也證實當時確實有西醫師完成了畢業後的齒科專業訓練，而獲得從事齒科業務的許可，並且以齒科醫身份行醫。 這則判例的裁判日期是在民國48年6月6日，其判決要旨如下： 查聲請牙醫師檢覈，依高等考試醫事人員考試聲請檢覈須知(甲)項規定，應牙醫師檢覈資格之第一種，為公立或經教育部立案或承認之國內外專科以上學校修習牙醫學，並經實習，成績優良，得有畢業證書者，同須知(乙)項規定，關於資格之證明，證明專科以上學校畢業，應提出畢業證書，如不能提出時，應繳驗教育部或該管教育行政機關之畢業證明書。本件原告主張於民國十五年三月三十一日畢業於前臺灣總督府台北醫學專門學校後，再進該校研究科專攻齒科一年，領有原昭和五年四月十六日前臺灣總督府台北醫學專門學校校長堀內次雄所發給之證明書，取得牙醫師資格，於臺灣省光復前曾在台北行牙醫多年等情，並提出上開學校校長堀內次雄於原昭和五年四月十六日所給學醫發字第二八七號證明書為證。經本院檢同該項證明書原件，函請國立臺灣大學查復，旋准該大學於四十八年五月二十日以校教字第二三一○號函復說明，凡在前臺灣總督府台北醫專畢業後，再入該校研究科（齒科）專攻一年，即可取得牙醫師資格。原告呈案之二八七證明書，確係前台北醫專所發給。該證明書證明原告已有專門醫師之相當技能，可以取得齒科醫師資格。當時該校齒科專攻部修業制度，係醫專畢業生入齒科研究室研究一年後畢業者，由指導教授報請醫專校長發給此項證明書，別無其他正式畢業證書，亦無特別學籍檔卷云云。足信原告聲稱其係於前臺灣總督府台北醫專畢業後再入該校研究科專修齒科一年畢業，已取得與日本齒科專門學校畢業之同等資格一節，尚非無據。即與前述應牙醫師檢覈之第一種資格相符。又該項證明書性質上既同於畢業證書，則原告以該第一種資格請求牙醫師檢覈，而提出該項證明書以為資格之證明，自亦難認為不合。 從判決要旨的內容可還原這樣的故事，原告在1926年（昭和元年）畢業於臺灣總督府臺北醫學專門學校，後來在1929年（昭和4年）回母校研究科的齒科研究室（也可稱齒科學教室）接受一年的齒科訓練，在1930年（昭和5年）結訓取得校長所核發的證明書（如同現在的結業證書），而此證明書即是用來證明原告具有齒科專門之相當技能。從原告的主張也可推知，他有進一步申請取得「齒科專門標榜」許可（判決中的牙醫師資格或齒科醫師資格），並且在臺灣省光復前曾在臺北行牙醫多年。戰後原告聲請牙醫師檢覈並不順利，主要原因在於臺灣總督府臺北醫專所核發的完成研究科齒科訓練證明書，並非專科以上學校修習牙醫學的畢業證書，因此很難在聲請牙醫師檢覈第一關獲得認可。經由他的努力不懈，終於在1959年（民國48年）獲得對他有利的判決，而這個判決也被選為判例。這距離他進入母校研究科接受齒科訓練，已經是時隔30年了。判決內容所能還原的故事也就到此為止了，原告後來是否繼續聲請牙醫師檢覈，是否順利取得牙醫師證書，又是否如願再以牙醫師身份行醫，這就不得而知了。 雖然日治時期臺灣始終未有齒科醫學校或齒科醫學專門學校，但仍然在臺灣本土設計了一套培育齒科醫師的制度，臺灣總督府參考1916年（大正5年）在日本先行辦理的制度，在1918年（大正7年）公告關於臺灣醫師取得「齒科專門標榜」許可的規定（圖一），也就是醫師在有齒科學課程的學校接受訓練，而具有齒科相當技能者，可向臺灣總督府申請頒給「齒科專門標榜」許可，而可從事齒科醫業，相當於取得齒科醫師的執業資格（但不等同齒科醫師證書），曾有醫學校畢業生在規定公告前就在臺灣總督府臺北醫院齒科部或日本赤十字社臺灣支部醫院（簡稱日赤醫院）齒科接受訓練，而在規定公告後申請「齒科專門標榜」許可，也有在規定公告後入學臺灣總督府醫學專門學校研究科研習齒科而取得「齒科專門標榜」許可，成為貨真價實臺灣本土培育出來可執行齒科業務的醫師（圖二、三）。 根據國史館臺灣文獻館（Taiwan Historica）的研究，最早紀錄在臺灣開業齒科為1896年（明治29年）年酒井千代松醫師在臺北申請開業許可。日治時期臺灣沒有牙醫學校，但臺灣總督府醫學校或臺北醫專畢業的醫師若接受「齒科醫訓練」則可執行齒科業務，新竹關西人羅享標醫師即有「齒科專門標榜」（專業證書），於1915年（大正4年）在北埔開業，他可能是第一位受過正規訓練的臺籍齒科醫師。另外，朱真一教授則有更詳細的研究，根據他在台北市醫師公會會刊（2016年第60卷第2期）所發表醫林特稿．台灣早期牙醫的典故，孟天成及羅享標兩位醫師是最早接受齒科醫訓練的人，他們分別是臺灣總督府醫學校第3屆及第9屆的畢業生，於1910年（明治43年）在日赤醫院齒科擔任助手接受訓練。 1910年（明治43年）4月15日畢業的羅享標醫師，直接在當月30日進入日赤醫院擔任醫員，一直到1914年（大正3年）4月15日，在日赤醫院服務4年。他曾短暫在臺北醫院服務，後來移居北埔。1915年（大正4年）在北埔庄開業，也曾擔任北埔庄公醫及北埔公學校校醫。羅享標醫師很有可能是第一位兼齒科業務的西醫師。有研究推測，羅享標醫師開業初期很可能行醫兼牙醫業務，但後期當正式留學日本齒科醫學校畢業的牙醫師回臺漸多後，而漸漸減少牙醫業務。 不過，一份由臺灣總督府交通局遞信部在1939年（昭和14年）8月發行的「簡易保險齒科醫名簿」，記載當時全體特約齒科醫師共368人，爬梳「簡易保險齒科醫名簿」的內容，發現羅享標醫師亦名列其中，而他的診療所就在新竹州竹東郡北埔庄。日治時期的簡易保險制度中有一項福利措施，就是由公部門與醫師會或齒科醫師會洽談關於簡易保險被保險人的診療優惠，由公部門收錄參與醫師資料，並製成名冊發行。1939年（昭和14年）7月，臺灣總督府交通局遞信部與臺灣齒科醫師會完成協約，並於同年8月發行「簡易保險齒科醫名簿」，供被保險人參考。從這份史料可推敲出，即便到了日治後期，羅享標醫師對於齒科業務可能有更多的投入，甚至也成為臺灣齒科醫師會的成員之一，也是簡易保險的特約齒科醫師，這也意味著齒科業務很有可能才是他的主要醫療業務。 根據林吉崇醫師的研究，為彌補齒科醫師的缺額，臺北醫專對於醫學校畢業生曾在臺灣總督府臺北醫院或日赤醫院接受過正式齒科醫師訓練一年以上者，頒給證明具有齒科相當技能的證明書。1926年（昭和元年）時最熱門，有7位畢業生去擔任齒科醫師助手，以後繼續有畢業生加入，參加當助手的齒科醫師訓練，到了1929年（昭和4年）還有醫專畢業生，范增森、吳神裕及黃朝生3人加入當齒科助手，可見到了1929年（昭和4年）仍有需要。 這種證明具有齒科相當技能的證明書可與正式齒科專門學校畢業的齒科醫師區別，性質上更像是醫學生成為醫師後的分科訓練，而這些「齒科專門標榜」醫師是依據「臺灣醫師令」的法源基礎開設西醫的診療所，並且例外的獲得特許可以從事齒科業務，與正式齒科醫師依據「臺灣齒科醫師令」為法源基礎開設齒科診療所仍有很大的不同。1930年（昭和5年）起，當正式齒科專門學校畢業的齒科醫師（尤其臺籍齒科醫師）從日本回臺漸多後，不但醫專畢業醫師去齒科當助手的逐漸減少。而那些早有「齒科專門標榜」資格的醫師，也漸漸放棄兼職齒科業務，忙於本行的內外婦兒等西醫業務。 羅享標醫師於1915年（大正4年）在北埔庄開業時，全臺灣也只有14位開業齒科醫師，想必他在當時臺灣的齒科醫療領域扮演著一定的角色或有一席之地。截至1929年（昭和4年）止，相關資訊顯示醫學校或醫專畢業生有23人投入齒科訓練，或許他們大多數人後來還是走回西醫本行，像羅享標醫師的例子可能還是少數，尤其戰後沒有類似的醫療制度，並且關於具有「齒科專門標榜」資格的醫師，戰後體制對於他們想以此資格來聲請牙醫師檢覈也極為不友善。因此，在其中一位醫師努力不懈的情況下，才有48年判字第24號判例的產生。 隨著時代的更迭及制度的轉換，專業證照及資格也必然伴隨著延續、更新或轉換的問題需要處理，為政者或掌握制度詮釋權力的人，應發揮智慧，屏除本位主義，用更大的包容力，接納、肯定並支持那些曾在相同專業領域做出貢獻的人。時至今日，隨著醫療專業知識的擴充，無論西醫、牙醫及中醫專業領域，仍有機會面臨相同的問題。在新專科知識體系成熟，獲得政府認證後，也同樣產生專業資格認定的更新或轉換的事務需要處理。以史為鑒，上位者應捐棄成見，廣為接納教學、研究及醫療實務等專業貢獻者，這才是制度良性發展的基礎。

現代化的西方醫療制度於日治時期（1895～1945年）首次引進臺灣，並且經過幾個階段的變遷，臺灣的醫學發展不斷精進成熟，現代醫師（包含西醫及牙醫）更成為推動臺灣醫學及公共衛生發展的重要基石。隨著日籍牙醫師來臺執業及臺灣人到日本齒科醫學專門學校學習後回臺執業的人數增加，臺灣的牙醫學（齒科醫學）體系也隨之蓬勃發展。全島性的臺灣齒科醫師會在大正5年（1916年）成立，雖然成立之時是以在臺北市執業的日籍牙醫師為主，但隨著臺灣各地執業牙醫師（尤其是臺籍牙醫師）人數的增加，地方性的齒科醫師會也隨之紛紛成立，如臺北州、臺中州及臺南州等地的齒科醫師會。直至終戰前（1945年），臺灣的牙醫師人數達738人，其中臺籍牙醫師有493人。 日治時期的齒科醫師會（包含臺灣齒科醫師會及各地齒科醫師會）在組織成立後，每年都會定期召開總會，會員醫師參與討論關於齒科的學術議題、醫療業務管理、會務及會員福利等事項，以及辦理會長的選舉。實質上，與現在的牙醫師公會每年定期召開會員大會一樣。這份史料-臺中州齒科醫師會「齒科醫療報酬額規定」，可能是日治後期臺中州齒科醫師會某一次總會議案的決議，作成正式的紙本文件或文宣，公告週知，日期為昭和二十年（1945年）二月十日。作為當時在臺中州執業牙醫師訂定自己「齒科診療所」（當時牙醫診所的稱呼）醫療費用價格的參考，也可以作為一般民眾對於牙醫收費是否合理的判斷標準。文件中「右ノ通リ相定候也」，是古日文的用法（並非現代日文的用法），意指關於齒科醫療報酬額的規定，如右所示。 「齒科醫療報酬額規定」相當於現在的「牙醫醫療費用標準規定」，從規定中可以發現許多訊息，而這些訊息關乎當時的牙科醫療型態、牙科技術水準、物價水準及醫療費用的定價模式，並且各地可能有區域性的差異，值得深入研究。而從這份史料來看，日治後期臺灣的齒科醫師會所訂的齒科醫療額規定，內容相當完整廣泛，包括診察費、相關行政費（處方箋釋出、診斷書及鑑定書等費用）、藥價（包含內服藥及外用藥）、注射費及繃帶材料費，以及各項治療處置費用。可知當時「齒科診療所」相關的行政費用及醫療費用的規範，是由醫療專業團體（即齒科醫師會）會員商議後約定一個適合的範圍，由大家共同來遵守，自行依共同的規定來定價，這是一種專業團體自律管理的表現。 有趣的是，當時有「往診料」項目，又分為「市街庄內」及「市街庄外」兩種，費用包含車資。顯見當時牙醫師執行醫療服務也有到府服務項目，跑遠一點的情況（市街庄外），其所需「往診料」會比較貴一點。除此之外，醫療服務項目也相當豐富，尤其「手術料」涵蓋廣泛，包含口腔內外消炎手術、顎骨骨折手術、齒根端切除手術、整形手術（如齒槽突起整形），以及拔齒（包含特殊牙齒，如智齒、轉位齒及埋伏齒）。而除了口腔外科，其他牙醫醫療處置項目與今日的牙醫醫療分科無異，如齒石除去（現在的牙周治療）、齒髓處置及根管充填（現在的根管治療）、齒牙充填（現在的牙體復形）、補綴及維持裝置（現在的活動假牙）、繼續齒（現在的固定假牙）及齒列矯正。 觀察當代醫療相關費用範圍的決定，除了自由市場機制外，醫療職業專業團體（如醫師公會、牙醫師公會）本於自律管理的精神，可以透過民主的機制，會員醫師共同商議決定醫療相關費用（當然也包含掛號費等行政費用）的合理範圍，形成規範，並且共同遵守。這才是關於醫療費用最適合的管理機制。若由政府透過法規，強行限制醫療相關費用上限，不但違反自由市場機制，也破壞醫師團體的自律管理機制，無形中也限制了醫療服務的發展。 事實上，隨著科技的進步、醫療技術的提升、經濟的發展以及物價的波動，常規及新興醫療項目及其費用水準也可能隨之波動，而有所浮動或變化。什麼醫療技術成熟到可以成為收費的醫療服務項目，及其合理的費用範圍，還是只有醫療職業專業團體自己有專業判斷的能力，相關的行政費用及醫療收費標準（如費用的範圍）及什麼醫療服務可以成為收費的項目，都應該是屬於醫療職業專業團體自律管理的事項，也就是這些相關醫療費用的範圍及項目，適合交由醫界自行研議訂定。職是之故，「醫療費用標準規定」確實不宜有政府過多的干預及介入，但如果是由醫療職業專業團體共識決定的醫療費用標準，有人違反了這個大家所決定的標準，而基於人民團體沒有公權力，這時由政府出面行使公權力處理醫療機構超收醫療費用或擅立收費項目收費的情況，在這個前提下或許是可行的。但如果是政府干預及介入更深的情況，例如政府一方面要由政府自己訂醫療費用標準，一方面又要介入處罰違反政府所訂標準的人，則可能反而處處掣肘，限制醫療服務的良性發展。 以古鑑今，從臺中州齒科醫師會「齒科醫療報酬額規定」的史料觀察，不難發現，早在日治時期，關於醫療報酬標準的規範就屬於醫師團體的自律管理事項。即便在日治後期的戰爭動員時期， 不受監督的殖民政府尚且不出手干預醫療相關費用範圍的決定。時至今日，現代民主政府若採取大政府思維，出手作過多的干預及限制，反而限制了醫療服務的發展，也違反醫療制度發展的歷史進程。

牙醫助理是任何成功牙科治療的支柱，他們支持牙醫師提供患者更有效和高品質的口腔健康照護。事實上，牙醫助理這個職業在臺灣可能擁有悠久的歷史。臺灣社會在日治時期（1895~1945年）進入現代化。西醫制度在這一時期首先傳入臺灣，牙科行業和牙醫師執照管理制度也傳入臺灣。因此，臺灣開始出現牙醫師及其助手的醫護人員。1896年（明治29年），酒井千代松醫師向臺北州廳申請許可，在臺北市開設齒科診療所。他是臺灣第一位有正式官方執照的牙醫師，如果他有聘用助理，這會是臺灣牙醫助理最早的起源。此外，1897年（明治30年）看護婦講習在臺灣總督府臺北醫院開始，並且在1898年（明治31年）有第一屆看護婦畢業生。根據1923年（大正12年）所公布的看護婦科學科目，其中有齒科患者看護婦法的學習時數，足見當時已將齒科護理視為一種醫事專業。 時至今日，臺灣牙醫助理職業可能有超過百年的歷史，然而牙醫助理作為dental team的一員，長久以來臺灣相關於牙醫助理的法制，較少被討論。目前臺灣並無實施由政府認證的牙醫助理制度，但也不能因此說臺灣完全沒有牙醫助理相關的法制。運用文件分析研究法，爬梳臺灣牙醫助理的資訊，包含來自於官方及非官方的文件，仍可粗略拼湊出臺灣牙醫助理職業的樣貌及法制發展概況，主要包含這個職業的定義及工作內容規範。 目前發現臺灣關於描述牙醫助理職業的正式文件有三份：一、中華民國職業標準分類；二、社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會牙醫助理認證辦法；及三、衛生福利部關於牙醫助理工作内容的文件。其相關內容如下。 一、中華民國職業標準分類： 中華民國職業標準分類在1967年1月公布試行，並且在第2次修訂（1975年12月）增加牙醫助理，這是臺灣官方規定中首次出現牙醫助理一詞。根據第6次修訂（1999年5月），牙醫助理人員之職業定義為：協助牙醫師從事牙齒口腔疾病之預防、診斷、治療或牙醫器材設備及材料之準備。而牙醫助理的工作內容包括：(1)在牙科手術過程中協助牙醫師。(2)準備、清理及消毒檢查或治療過後之牙科器材及設備。(3)協助牙醫師執行口腔及牙齒影像之攝影。 二、社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會牙醫助理認證辦法： 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會在2011年12月公告牙醫助理認證辦法。這是首次由牙醫師全聯會推動涵蓋全臺灣的牙醫助理認證制度，但沒有強制性。根據這個認證辦法，牙醫助理係指「在合格之牙醫醫療院所內，於牙醫師之親自在場監督及指導之下，執行輔助牙醫師之工作之人員」。而牙醫助理之工作範圍：(1)在牙醫師指導下，進行為口腔健康之演示。(2)依牙醫師指示，作必要之檢查的紀錄。(3)照相。(4) X光攝影之清潔及準備。(5)手術區之清潔及準備。(6)各類裝置前後之清潔。(7)口腔 Preparation 後，印模前之準備。(8) Prophylaxis 及 Prevention 之準備。(9)除上述各款外，其他在不從事醫療行為之原則下，隨時提供牙醫師必要之協助。 三、衛生福利部關於牙醫助理工作内容的文件： 衛福部於2020年同意備查牙醫師全聯會所提牙醫助理得為之非醫療行為，係依據現行臺灣法律並參照衛福部歷來相關函釋及美國牙醫助理核心業務，這是臺灣官方認可牙醫助理工作內容的文件，其中所指牙醫助理工作內容為：(1)接待並準備病人就診，包括上診療椅，調整治療椅、放置圍巾。(2)於牙醫師盡說明告知義務後，協助說明術前術後指示，不屬於牙醫師說明義務之一般溝通、應對，屬於非醫療行為。(3)牙科門診器械準備、傳遞及協助操作屬於非醫療行為。(4)口腔外牙醫材料之準備、調製等操作屬於非醫療行為。(5)日常維護醫療設備及器械清潔消毒滅菌。(6)與治療個案無關之一般口腔衛生教育屬於非醫療行為。(7)倒與拆石膏模。(8)於牙醫師看診時，協助吸口水(suction)。協助牙醫師治療時，保持口腔內視界清晰。(9)教導病患綁橡皮筋。(10)牙齒冷光美白之過程調整光源方向及協助牙醫師光聚合樹脂之調整光源。(11)協助牙醫師代筆書寫牙體技術師書面指示文件，再由牙醫師確認後簽名或蓋章屬非醫療行為。(12)其他經中央衛生主管機關認定之非醫療行為。 在臺灣，如何成為一名牙醫助理是相對簡單的過程。事實上，雖然牙醫助理很重要，但臺灣現行的法律及規定並沒對這個職業的學歷及證照有所要求。依照勞動基準法，只要是18歲以上的個人想要應徵這個職務，基本上並沒有任何條件限制。如果應徵者沒有牙醫助理的工作經驗，那麼錄取者通常會被安排由資深助理或牙醫師指導接受職場上的訓練（在職訓練），通常是需要一到兩個月的時間，他們就能在這個職場工作了。雖然衛福部並未對牙醫助理實施證照管理制度，但牙醫助理的確是普遍存在於醫院牙科部及牙醫診所的工作人員，而且為數眾多。就在這波COVID-19疫情爆發，2021年公告疫苗公費接種對象中，牙醫助理也是第一順位的族群（醫事人員），這是基於維持醫療量能及他們是醫事機構之非醫事人員。這也意味著雖然牙醫助理不是法律上具有執業登記之醫事人員，但實務上他們就是屬於一種類型的醫事專業工作人員。此外，基於牙醫助理協助牙醫師X光設備操作的理由，他們也是屬於游離輻射防護法所稱游離輻射作業的勞工。因此，根據勞工職業災害保險及保護法，牙醫助理有健康檢查及職災預防等權利。基於以上事實，我們很難不認為牙醫助理是一種醫療專業人員。 關於牙醫助理的工作內容，牙醫助理幾乎包辦牙醫診所日常營運的所有事項，除了禁止執行直接涉及治療步驟的行為。雖然牙醫助理對牙醫師或牙科機構很重要，但這個職業並未納入政府衛生部門的管理。一項在2004年臺北市牙醫師對於助理人員之需求評估報告，顯示有38.6%牙醫師認為一位牙醫師應搭配一位助理，更有46.3%牙醫師認為一位牙醫師應搭配二位助理，這表示80%以上牙醫師認為理想的執業型態每位牙醫師應搭配1-2位牙醫助理。因此，根據這個資訊，也許臺灣目前的牙醫助理人力需求至少需要3萬人，應該是合理的。 目前臺灣從事牙醫助理的人數眾多，牙醫助理在醫療保健服務業各種職業人員之中，也是人數前10名的族群之一，除了牙醫助理，臺灣還有其他類別的牙科醫療輔助人員的證照制度尚未被建立。目前也只有牙體技術師在2009年完成其證照管理制度的建立。此外，從戰後直到現在，臺灣的護理學教育並未太多著墨於牙科護理的領域。然而臺灣牙醫專業已經在2017年開始朝向全面牙醫專科制度發展，不僅是一般牙醫師，各種牙醫專科醫師都需要更有專業能力的牙科醫療輔助人員，除了口腔衛生師及牙科護理人員，這當然也包含牙醫助理。牙醫師全聯會在2011年開始推動牙醫助理認證制度是一個好的開始。臺灣牙醫助理人力及工作內容對牙醫師重要，他們為數眾多，卻長期處於制度不完備的狀態，當務之急應持續推動牙醫助理認證制度，不僅需要提升這個職業的專業地位，更需要提升該職業的待遇，使相關的從業人員能認同這是有遠景的職業，成為牙醫工作領域中穩定有積極意義的一環。事實上，在講求品質的牙醫醫療中，優秀而熟練的牙醫助理是不可或缺的。若因缺乏職業遠景，造成牙醫助理流動率居高不下，牙醫師一再耗費時間訓練新手助理，實際上對於牙醫醫療品質存在負面的影響。

近期臺灣發生兒童受虐致死案件確實令所有人感到心痛悲傷，如何建構完善的社會安全網，避免類似悲劇再度發生，是社會大眾必須共同面對的課題。我們除了譴責那些虐童加害者外，也要感謝那些察覺兒虐事件並且予以通報的無名英雄，由於他們的警覺及主動作為，那些受傷孩子們的權益才有機會伸張。這次兒童受虐致死案件正因為醫療現場醫護人員的察覺及堅持通報，雖然最終無法阻止死亡悲劇的發生，但由於事件的曝光，除了加害人難逃法律的制裁外，也廣泛引起臺灣社會大眾對於兒少保護的反省。所有在醫療現場堅持為兒少保護採取積極作為的醫護人員是值得鼓勵與肯定的。 根據衛福部網頁資料，孩童受到之不當的身心對待，包含身心虐待及疏忽兩種樣態。身心虐待的型態包含身體（生理）虐待、精神虐待及性虐待，身體虐待是對孩童施加任何非意外性之身體傷害，導致孩童受傷、死亡、外型損毀或任何身體功能毀壞。精神虐待包含言語羞辱、孤立、控制、漠視孩童情緒需求等。性虐待是指直接或間接對孩子做出與性有關的侵害或剝削行為，如性騷擾、猥褻及性侵害。疏忽則是孩童基本需求（如飲食、穿著、居住環境、教育、醫療照顧），受到嚴重或長期忽視，以致危害或損害兒童健康或發展，以及將六歲以下或需要特別照顧的孩童單獨留在家中，或交給不適當的人照顧。 為了保護兒童及少年的權益，臺灣政府早在1973年就制定了「兒童福利法」（Children Welfare Act），1989年制定少年福利法（Youths Welfare Act），2003年並特別參照聯合國兒童權利公約（Convention on the Rights of the Child）的理念及規定，合併兒童福利法及少年福利法，制定了「兒童及少年福利法」（Children and Youths Welfare Act）來保護兒童及少年。到了2011年完成修訂「兒童及少年福利與權益保障法」（Protection of Children and Youths...

臺灣社會從日治時期﹙1895~1945年﹚開展西方醫學制度，臺灣醫學自此逐漸發展為現代化的醫療體系，醫科、牙科、藥學及護理等醫事類科，以及醫療分科範疇逐漸清晰。當時的臺灣總督府醫學校以培育男性執業醫師為其教育目的，而護理訓練機構也以培育女性護理人員為其設置方針。因此，臺灣的醫療體系自始便確立了男性擔任醫師及女性擔任護理人員為主的醫療系統型態。此外，日本殖民政府只在臺灣建立培養西醫師的教育體系，卻未建立培養齒科醫師的教育體系。所以當時的臺灣人如要學習齒科，接受齒科的學校教育，則必須留學海外（以日本為主，其次為朝鮮），形成早期臺灣人海外留學齒科的形態。 然而，日治臺灣婦女受教育的情況是兩極化發展。當時一般婦女受教育機會並不多，而富裕人家的女孩則可循一定管道接受高等專業教育。當時的臺灣女青年無法在臺灣獲得習醫的機會，她們想從醫則多選擇留學日本學醫。而且大部份學生選擇女子醫學專門學校（如東京女子醫學專門學校），其次是女子齒科專門學校（如東洋女子齒科專門學校）及女子藥學專門學校（如帝國女子醫藥專門學校）。第一位留學日本齒科學校的臺灣人，於1920年返臺執業，此為男性齒科醫師。時隔8年後，1928年才出現第一位留學日本返臺執業的女性臺灣人齒科醫師。根據臺灣總督府1928年12月27日的齒科醫籍登錄，這位女牙醫張郭秀玉，畢業於東洋女子齒科醫學專門學校，在當時的高雄州開業。 一份由臺灣總督府交通局遞信部在1939年8月發行的「簡易保險齒科醫名簿」，記載當時全體特約齒科醫師共368人。根據臺灣總督府的統計，1939年底全臺灣執業齒科醫師共424人，可知簡易保險齒科醫師佔全體執業齒科醫師的86.79%。因此，以這份齒科醫名簿來反應當時全臺灣執業齒科醫師的分布，具有一定程度的代表性。此外，名簿中亦按各州廳分別記載齒科醫師。爬梳「簡易保險齒科醫名簿」的內容，可進一步分析比較臺灣人及日本人齒科醫師的性別及地理分布。名簿中臺灣人齒科醫師225人，日本人齒科醫師143人，分別佔全體特約齒科醫師的61.14%及38.86%。以性別區分，則是男性齒科醫師328人，女性齒科醫師40人，分別佔全體特約齒科醫師的89.13%及10.87%。在臺灣人齒科醫師之中，男性192人，女性33人，分別佔全體臺灣人特約齒科醫師的85.33%及14.67%。而日本人齒科醫師之中，男性136人，女性只有7人，分別佔全體日本人特約齒科醫師的95.10%及4.90%。相較之下，臺灣人之中，女性齒科醫師的比例明顯較高。 在地理分布方面，在當時臺灣各行政區中，臺南州的齒科醫師人數最多有97人，佔全體特約齒科醫師的26.36%。在這97名齒科醫師中，男性佔86.60% (84/97)，而女性佔13.40% (13/97)。以族群區分，則是臺灣人佔78.35% (76/97)，日本人佔21.65% (21/97)。臺中州的女性齒科醫師比例最高(14.10%，11/78)，而花蓮港廳、臺東廳、澎湖廳則完全沒有女性齒科醫師。此外，臺灣人齒科醫師主要集中在臺南州，佔全體臺灣人齒科醫師的33.78% (76/225)，其中臺中州的女性齒科醫師比例最高(17.54%，10/57)。另一方面，日本人齒科醫師主要集中在臺北州，佔全體日本人齒科醫師的41.26% (59/143)，其中臺北州的女性齒科醫師比例最高(6.78%，4/59)。以州廳層級行政區(n = 8)為計算基礎，整體齒科醫師吉尼係數為0.07，而臺灣人及日本人齒科醫師的吉尼係數分別為0.23和0.29。 知古鑑今，現在臺灣的牙醫師職業有四個主要問題：牙醫師過多、牙醫師分布不均、牙醫師集中在都會地區，以及以男性牙醫師為主的人力結構。截至2023年1月，臺灣執業牙醫師人數高達16,533人，以縣市層級行政區(n = 21)為計算基礎的吉尼係數是0.30。顯示當代臺灣牙醫師地理分布不均的問題比起日治時期更為嚴重。目前則有高達80.81 % (13,360/16,533)的牙醫師集中在六都直轄市。而2021年的女性牙醫師比例則為30.65% (4860/15,857)。顯示當代臺灣女性投入牙醫師職業的情況比日治時期好很多。 一般認為每10萬人口中的牙醫師人數達到50人時，就表示有足夠的牙醫師能滿足該地區牙醫保健服務需求。實際上，臺灣早在2010年底就已達到這一標準，並且在2022年達到每10萬人口有71.1牙醫師。此外，臺灣在城鄉之間面臨著牙醫人力資源的巨大差異。2019年有12個縣的每10萬人口中的牙醫師人數是低於50人，其人口佔總人口的25.9%。到了2022年，每10萬人口中的牙醫師人數是低於50人的縣降到10個，其人口佔總人口的19.2%。數據顯示，臺灣的偏鄉牙醫師不足問題有獲得些許的改善，但牙醫師地理分布不均及過度集中於都會區的問題仍然嚴重，隨著少子化及人口減少問題的發生，牙醫師過剩問題則恐怕會持續惡化。 回顧日治時的臺灣，1939年時全臺灣只有424位執業牙醫師，而每10萬人口只有7.19齒科醫師。1939年與現在相比較，臺灣人口成長到原來的4倍，而牙醫人數卻暴增到原來的近40倍。這顯示牙醫職業受到臺灣社會價值體系的高度青睞，尤其在1995年臺灣開辦全民健康保險以後，醫療環境與人力結構的改變，女性牙醫學生的比例有逐年增加的現象。因此女性牙醫師佔整體牙醫師的比例也有增加的現象，但結構上長期以來仍是以男性牙醫師為主。但不可否認，隨著牙醫師人數快速增加，如何成為一名牙醫師變成多面向且高度競爭的過程，以及何成為一名好牙醫師也是現在每位牙醫師必須嚴肅思考的課題。客觀的數據分析，都一再表明，臺灣的牙醫資源是分布不均的問題，改善匱乏地區的牙醫資源，在醫事人員總量管制的前提下，如何在原有的基礎上，提供有效的政策誘因，或是在制度上提出偏鄉服務的機制，從現有的牙醫人力資源進行平衡分配的規劃，是未來值得思考的方向。

文/鄭豐洲(開業牙醫師/臺灣醫師聯盟常務理事) 怪々奇々社會。昏々黑々家庭。上帝無言百鬼獰。元有古詩爲證。逐臭欲揮古劍。醉魂猶戀空瓶。縱然喚得老鍾醒。難掃妖氛清凈。 右調西江月 著者賦此小詞。作本書開場小引。筆嫌蔓支。語戒囉嘈。閒話休提。言歸正傳。話說鍾馗自正果完成同着含參軍負先鋒。受過天庭封號。在廟中享受萬家的香火。一日無事。鍾馗忽患牙痛。日夜不寧。十分難過。含參軍道。老爺。想是當年吃過一班惡鬼。因被鬼頭鬼腦。磕傷了神經。以致齒牙疼痛。鍾馗捧着胡鬚的腫頰道。在當時吞食的鬼數。比油麻還多。只當點心一樣。還有甚麼的感覺。想是咱家老了不中用。說罷連哼幾聲。含參軍俯首沉吟許久說道。老爺汝可曉陽世有鑲牙補齒專門的醫生。手到病除。免受痛楚。小神昨到陰府見秦廣王勾魂名簿。發見齒病死亡的甚少。故知陽世齒科醫學。還比神界進步許多。老爺還是少忍耐着苦楚。騎了白澤。用最大急行的連星夜趕。到陽世去求醫治。豈不是比在這裡受苦還勝多々麼。鍾馗聽含參軍的話。點頭稱道有理。遂吩咐含負二人。看守廟門。騎上白澤。帶着做鄕導的蝙蝠。一面捧着半面。一面策着坐騎。別了含負二人。向陽世求醫去了。且按下不表。話說山東孔林居住的儒教鼻祖孔夫子。自作春秋而後。大受亂臣賊子的惡感。幾乎國人皆欲與他作對的形勢。孔夫子看不是路。急說五十學易。可以無大過的話。隱居泗水之上。暫避亂臣賊子的兇燄。不久一班亂臣賊子。不是被滅族的就是殺身。死得乾々凈々。可見聖人的筆削。一字之褒榮於華袞。一字之貶嚴於斧鉞。這方可謂之筆權。（未完） 這是1931年11月3日刊登在「三六九小報」的小說片段，「三六九小報」是一份以臺南為發行地的雜誌，而小說內容描述了一段鍾馗來臺灣看牙的故事。（資料來源：臺大臺灣文學研究所張文薰老師提供。） 1930年代臺灣的牙科已經有相當程度的發展，而同時期的中國還處於混亂的局面，且還沒有完備的牙醫師醫療制度，遲至1944年底中華民國衛生部訂定發布「牙醫師管理規則」及「鑲牙生管理規則」，可惜的是，牙醫師並沒有納入醫師法規範。 臺灣總督府於1916年同時發布「臺灣醫師令」及「臺灣齒科醫師令」，確立齒科醫師的法律地位，即以法律位階的法令規範管理齒科醫師，並且明定齒科醫師的資格，以區分一般全科的西醫師，而未具備齒科醫師資格者，在法律上是不能從事齒科醫師的醫療業務。1932年的臺灣，臺北州有55位開業齒科醫師及3位醫院齒科醫師；臺南州則有62位開業齒科醫師及1位醫院齒科醫師。並且有這樣的例子，1932年至1934年期間曾在臺灣總督府臺北醫院齒科部服務的日本齒科醫師唐仁原景秀，於1935年到中國擔任汕頭博愛會醫院齒科主任，為當地的臺灣、日本僑民及中國人提供齒科醫療服務。1930年代臺南與中國福建廣東一帶往來頻繁，因此不難理解，當時的臺南作家可能有這樣的信心，認為臺灣齒科先進、甚或優於中國的想像，至少客觀上來看，當時臺灣齒科發展的情況確實優於中國福建一帶的沿海地區，因而在臺灣的文學作品中，出現大陸神（鍾馗）來臺灣看牙的橋段（小說後續還有描述）。