​FRESH TAIPEI，健保新夢台北市！

[nop]「如果對風與海流欠缺知識，
\n  如果對航行的目的沒有些許了解，
\n  而是僅僅靠把水舀出船外，
\n  那麼人類與社會還浮在水上的時間不會太久，
\n  無論是道德上或經濟上。」[/nop]
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\n           ──李察‧提慕斯 （Richard Titmuss，英國社會學者，1907-1973）
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\n一. 台北區多少點值多少淚 
\n台北區健保西醫基層門診一般醫療服務（不含透析）的平均點值（表1），已經2012和2013連續兩年墊底了。願強調的是：1）被折扣的大都是基層醫師的勞力所得，所以醫療服務勞力佔大部分的外科系和復健科的實際所得比平均點值還要低；2）由於實施分區費用總額制，所以同一分區的所有縣市的點值都一樣；亦即，台北市的點值也跟著台北區是全國最低的；3）最關鍵的問題是（本文重點）台北區平均點值的全國比例之成長率（表2），也是連續三年每況愈下的最低：2011 / 2012 / 2013為 -0.59% / -0.97% / -1.41%（2013年最高點值的東區不計）。因此，2014年第一季的預估點值0.8584，以及剛公告的4、5月0.8676的依舊攬尾（表3），只是再次證實台北區委會的窘境而已，了無新意。
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\n[nop]表1. 健保西醫基層六區門診一般醫療服務平均點值（不含透析，2011-2013年）
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\n註：料源自健保署網頁和公告（下同）。[/nop]
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\n[nop]表2. 健保西醫基層六區門診一般醫療服務平均點值全國比例成長率
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\n[nop]表3. 健保西醫基層六區門診一般醫療服務平均點值（預估）
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\n註： 14Q1和1404/05各為2014年第一季和4、5月。[/nop]
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\n造成台北區低點值的主要原因之一是分區的費用總額分配不足。全國協定成長率2011 / 2012 / 2013年分別是1.197% / 2.999% / 2.494%。從表4可看出台北區的費用成長率不僅遠不及協定的量，甚至比全國成長率都低得很多。如果依全國成長率換算，台北區費用增量差額三年分別是0.14 / -1.13 / -1.26億元（表5），年年升高。也難怪2014年第一季和4、5月份點值會直直落。
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\n[nop]表4. 健保西醫基層六區門診一般醫療服務費用總額成長率
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\n[nop]表5. 健保西醫基層六區費用總額增量差額（依全國成長率換算）
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\n二. 台北市人飢己肌 
\n問題是，即使將費用依全國成長率調整，台北區的點值依然疲軟殿尾（表6）。畢竟台北區的費用缺口太大，杯水車薪的協定成長率並不足以起跌回升。這同時意味，功能不彰的現行分區總額制如果不大修澈改，台北區低點值的夢魘，將不知伊於胡年胡底。
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\n[nop]表6. 健保西醫基層六區門診一般醫療服務費用總額成長率（調整後）
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\n不可思議的是，細看表7，最低點值的台北區其費用的縣市分配竟然也存在著驚人的制度偏頗。整個台北區2011和2012連續兩年的費用增量（不含部分負擔），幾乎都由新北市囊括（分別是76.1%和100.4%）。啼笑皆非的是，2012年的台北市，甚至是負的（-6.6%）；也就是說，台北市棄自己慘兮兮的最低點值於不顧，還大方地割己肌充人飢。虧當年費用協定委員會和醫師公會全聯會還夸夸其詞地說成長率有2.999%。
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\n[nop]表7. 健保西醫基層台北區縣市費用成長貢獻度
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\n或許有人會質疑是台北市的基層醫師或病人自律失控所致。但由表8和其衍生的表9，可知不論是從1）件數成長率對人數成長率差額、2）點數成長率對人數成長率差額、3）點數成長率對件數成長率差額，或4）每件點數成長率等四項有關自律的指標來看，台北市的自律成績都相當不錯，各項指標值不僅都低於台北區平均值，甚至比區內其他大縣市都低。
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\n[nop]表8. 健保西醫基層台北區縣市申請諸元成長率（2011-2012年）
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\n註：人數為健保人數，點數和費用不含部分負擔。
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\n[nop]表9. 健保西醫基層台北區縣市點數對人數和件數成長率差額（2011-2012年）
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\n註：1）G表成長率。
\n       2）（G點數-G件數）的值與每件點數成長率近似。[/nop]
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\n三. 台北市總額自適其適 
\n不容諱言，在健保財源不足又有限的情況下，實施醫療費用支出總額制是有其必要；但對醫療服務點數總量卻沒有同步設控，放任點值隨機跌落則有故意卸己本責、陷人不義之嫌。嚴重的是，此醫病雙方競逐點數與價錢的衝量，更進逼人道醫療的價值日漸墮落。幾乎所有統計學或實務的專家學者都曾強調，長期的低點值是會造成醫療服務嚴重的品質下降（如醫療可近性變差）或性質扭曲（如自費醫療導向）。因此，縱使台北市基層醫師可以不計較自己勞力所得遭受折扣，但絕不應漠視台北市病人的健保基層醫療權益如斯繼續受損。
\n眾人皆知，在台北區六縣市中，台北市的財務最充裕，政治脈絡也最豐沛，理當最有能力得以跳脫分區總額制低點值的桎梏。試問，如果台北區執委會對現在和未來的低點值仍然繼續無法振衰起敝，台灣首善而又自律良好的台北市難道還要繼續委屈地留在台北區內，讓台北市民繼續作二等健保國民嗎？
\n建議台北市，擱置現行的分區總額制，結合市民一起規畫自己的『台北市總額』，領頭作自己的主，自役其役，自適其適。台北市西基執委會至少可以馬上做的是：1）成立『台北市西醫健保診所協會』，總括健保西基相關事務；2）為市民健保西基醫療權益，要求市政府執政團隊，在衛生局下成立一個『台北市健保西醫基層醫療基金會』，向衛福部提出「台北市健保西醫基層醫療費用支出總額制」試辦計畫；3）在日前｢上限式費用支出總額制｣下，推動台北市健保西基｢醫師個人或診所目標式醫療服務點數總額制｣，進行台北市西基健保醫療的點值合理和品質確保方案；4）要求衛生局建構基層院所門診看診網絡系統，以結合健保署西基社區醫療計畫，落實社區公衛業務，。
\n表10列出台北市實施費用總額制後，不論依台北區實際成長率或費用協定成長率調整後的平均點值的增量，都是令人鼓舞的正向。前者2011年分別增加0.0077和0.0054，而2012年更可觀，為0.0198和0.0309。相信如果再加上實施點值合理和品質確保方案的效益，結果一定會更亮麗。
\n健保世紀有醫師模仿德國存在大師祈克果說｢醫師已死｣。但，如果台北市基層醫師能堅持台灣醫師的傳統──『醫師既逝，醫不在茲乎？』──相信「台北市總額制」會讓基層醫師和市民都豁然開悟，原來健保基層依然可以有夢、更有夢：FRASH  TAIPEI，全新的台北市！
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\n[nop]表10. 平均點值增量（依台北區實際成長率或費用協定成長率調整後）
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\n註：G表費用成長率。[/nop]