【短歌行】來一本「免疫護照」吧！

新冠疫情到了今天，其「後勁」雖仍不容小覷，但是有些地區和國家的疫情似乎看見有趨緩的現象，台灣雖篩檢數有限，但已經宣稱20幾天「嘉玲」了。由於禁足及封城，世界的經濟面臨百年來最大的災難，各國政府紛紛對國民發送紓困金，也對影響嚴重的產業加以扶持。但這些措施，畢竟是治標不治本。於是有的國家開始考慮是否對沒有染疫健康的國民核發「免疫護照」（Immunity Passports），允許他們趴趴走，也加快經濟活動。
德國、英國及美國都考慮核發「免疫護照」
賓州大學佩雷爾曼醫學院醫學倫理學和衛生政策系教授Govind Persad等人在JAMA期刊上所寫的〈基於免疫的COVID-19「免疫護照」的道德規範〉（The Ethics of COVID-19 Immunity-Based Licenses “Immunity Passports”） 提到，德國和英國等都表示他們將實施這項認證，美國已經討論過而尚未實施，但如果其他國家或地區要求這些認證才能入境，美國可能會採用核發「免疫護照」來做為方便旅行之用。
年長的朋友可能還有印象，早年要進美國尤其是移民美國，都被要求必須繳交包括胸部X光片等健康報告。其實，這就跟「免疫護照」的性質相近。豁免證書（Certifications of immunity）有時被稱為「免疫護照」（immunity passports），這些政策的提出，因為牽涉到相關公平性、污名化和可能適得其反等重要問題，因此執行起來要特別慎重。當然，無庸置疑地，各國慢慢有了共識，認為它也促進個人自由並改善公共衛生。
豁免的許可證應該進行必要的分級
如何使個人證明自己有心冠免疫力呢？駕駛執照以及類似證照已經告訴我們，許可證不能禁止危險的活動，而只是允許人們參加這些活動，但是只有在證明了安全性的證據（例如通過能力測試）之後，獲得許可證才有真正的意義。用於心冠大流行期間的免疫力和危險活動也可能如此。
Govind Persad教授認為，「免疫的許可證」一詞比「免疫護照」更好。他說，護照似乎意味著全有或全無，沒有護照被明確拒絕進入整個國家。至於「許可證」就不是全有或全無的概念，比如領有一般駕照就可開車上路，但對校車或飛機駕駛員的發牌要求比對一般汽車的駕駛員要嚴格；對年輕的駕駛員或有可能妨礙駕駛的駕駛員的限制也要嚴格一些。重要的是，即使當一個人具較高風險或無法通過測試，例如視力障礙或癲癇的駕駛員，限制他們開車上路也是合乎道德和法律的。以此類推，在新冠大流行的情況下，所謂豁免的許可證也不是「一證萬事通」，比如有的人被允許可以從事特定的高風險活動，例如在療養院工作，有的人則不可以。豁免的許可證應該進行必要的分級。
避免新冠豁免許可造成歧視的三原則
這令人想起羅曼·波蘭斯基導演的《鋼琴師》（The Pianist），以納粹德國侵略波蘭並進攻華沙為背景，主要反映波蘭猶太人遭遇的故事。電影取材來自波蘭猶太作曲家和鋼琴家華迪史洛·史匹曼的回憶錄。電影中的猶太人被德軍要求要帶上黃星臂章，很多地方包括酒店、公園等是不能進出的
為了避免造成歧視，可以從以下三個基本原則評估新冠豁免許可的道德價值：1. 利益最大化；2.優先考慮弱勢群體；及3.平等對待大眾。這三個原則如果可以與設計良好的豁免許可證實施相一致，庶幾能符合道德原則。
第一，豁免許可證可以使部分人安全地被允許進出酒吧和餐館，親自參加文化活動、禮拜和體育賽事等來最大化利益。使這些活動得以舉行而將感染風險降至最低。如此將增加稅收，這筆收入可專門用於資助新冠的應對，並減少失業和孤立對社會造成的危害。
第二，豁免許可應優先於最弱勢群體，即在醫療、社會或經濟上處於弱勢的人群。一般而言，社會避免使用「降級」的政策：將每個人都降到最弱勢的地位，如此並不能解決不利的問題。所有勞工都將在法律保護知下，以免被強迫工作。療養院或家庭保健工作僱用免疫個體，可以減少病毒在這些機構中的傳播，並更好地保護最容易感染新冠病人。有免疫力的朋友、親戚和神職人員可以去醫院和療養院探望病人。
第三個考慮因素（確實是一個主要問題）是，豁免許可似乎給人們帶來了恥辱，破壞了平等待遇的價值。我們如果「將社區一分為二」，會不會給那些沒有免疫力的人蒙上陰影？「黃星」臂章和類似形式的歧視性是基於種族，宗教或遺產來劃分人們；相反，對新冠的脆弱性是公共衛生政策已經合理考慮的一個因素。豁免許可所產生的任何「不平等」都不會令人生畏，並且會為公共衛生和弱勢群體的利益服務。重要的是，制定受監管的許可計劃不會避免污名和不平等。在沒有許可的情況下，企業和個人可以選擇使用不受管制的豁免證據，例如測試結果，或使用關於豁免或脆弱性的假設，這些假設可能是任意的和有偏見的。
豁免許可證實施中的實際挑戰
從原則上講，新冠豁免許可證可能是符合道德的，但實際上取決於與實際證據和有效實施相關的四個重要問題。
首先，新冠的血清學檢測必須有效且可靠，並且具有高度的特異性和敏感性。這要求政府機構（例如FDA）建立並實施有效的，基於實證醫學的認證程序。只有在血清學檢測準確時才能公平地、安全地核發免疫的許可證。此外，這個許可證可能有必要根據特定標準，在指定的時間間隔內定期測試和更新豁免許可證，類似於駕駛執照的更新換照的過程。
其次，許可證可能會產生虛假的豁免權並促進病毒傳播，從而弊大於利。隨著對免疫力研究的發展，沒有任何認證或測試是完美的。現實生活上，我們可以看到一些有執照的駕駛員危險地駕駛；而一些無執照的駕駛員安全地駕駛。新冠豁免許可證的核發亦復如此，但此舉可提高整體安全性，則勿庸置疑。
第三，在新冠疫苗還沒有問世的情況下，許可證的好處可能會鼓勵未感染者放鬆保護措施或積極「尋求感染」。這類似於過去我們看到父母有時會故意將水痘、德國麻疹等感染給他們的孩子，儘管這麼做可能造成很小的腦部損傷或感染死亡風險。這種現象在一定程度上仍然存在，但必須權衡許可的好處。很難完全避免，特別是在重視個人自治的社會中。
為了減少這種動機的一種策略可能是首先或僅向可能在任何情況下遇到感染的人（例如醫護人員）提供許可證。另一種方法可以是首先獲得低風險群體的許可，例如大學生，沒有被要求採取許多個人保護措施的人。此外，也可能是將許可集中於不太可能自願尋求感染的高風險人群。最後的選擇可能是讓許可證申請人自我證明自己沒有被故意感染。這些緩解策略可以逐步淘汰，具體取決於是否有實際證據顯示該激勵措施正在產生不良後果。
第四，豁免許可證可能會出現偽造、非法市場或不道德的醫生及檢測機構的欺詐行為。解決這些問題可能需要通過防偽設計、加密或生物特徵以及可靠的測試驗等策略。但是無論如何因噎廢食，畢竟透過賄賂或偽造證件的可能性並未損害駕駛執照和護照。
免疫的許可證可幫助實現重要的社會價值
總之，免疫的許可證有可能幫助實現重要的社會價值，包括增加感染了新冠的個人的自由度，而又不會使未感染者的境況惡化；使免疫者能夠最大限度地提高個人和社會的利益、從事經濟活動；並經由為弱勢群體提供更安全的照顧來提供保護。重要的是，豁免的許可證的核發必須不違反平等待遇，因為用於授予許可證的因素沒有歧視性，例如種族或宗教信仰，而是基於相關證據。儘管豁免的許可證的核發需要認真執行和提供科學支持，才能在實踐中符合道德標準，除此之外，沒有什麼可以使它們在原則上不道德。

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