【醫療廣角鏡】「博愛座」只留給新冠病人坐嗎？

從新聞得知，疫情開始後，台灣大小醫院的病人數，忽然變少了。我們聽到了揶揄聲 :「這樣才正常！過去很多人沒事兒就逛醫院，現在怕被感染，都不敢來了！­」真的是這樣嗎？那些不敢來醫院的病人，如果待在家裡，會不會延誤治療呢？他們真來了醫院，會不會被新冠排擠呢？
非新冠病人突然「變健康」起來嗎？
筆者日前寫了一篇<新冠防疫會不會排擠癌症治療？>，文中討論新冠優先，會不會造成「萬病之王」癌症病人被延遲治療。事實上，新冠全面佔據各國的醫療資源，不只癌症病人的治療受到排擠，其它疾病的病人的治療，也普遍被延遲了。你相信嗎？這個情況可能會造成「非新冠病人的死亡人數將比新冠死亡人數大得多」？
百翰婦女醫院的助理教授麗莎·羅森鮑姆（Lisa Rosenbaum）在新英格蘭醫學期刊(NEJM)發表的一篇文章 <不計其數的損失——大流行對非新冠病人的影響> ( The Untold Toll — The Pandemic’s Effects on Patients without Covid-19)  指出，由於新冠大流行將醫療資源的注意力集中在治療新冠病人和保護他人免受感染上，可是，非新冠的其它疾病的病人可沒有在這段期間突然「變健康」起來呢！我們應該如何在新冠疫情期間，同樣好好地照顧「非新冠」相關疾病病人？ 特別是保持「重症病人」監護能力的需求至關重要。因為新冠，醫療服務政策大大改變，紐約大學Langone醫院血液學主任Michael Grossbard說 : 「我們的醫療服務在1週內的變化比我過去28年的總和還要大。」
許多病人只能乖乖地接受延遲治療
「博愛座」只留給新冠病人坐嗎？新冠期間，哪些「非新冠」病人受到影響最大呢？Lisa Rosenbaum指出，一些免疫抑制治療，腫瘤切除和住院治療的癌症護理受到新冠的影響很大。腫瘤專科醫師說，它們會儘量減少化療就診的頻率和免疫抑制的治療。例如，儘管低度淋巴瘤病人通常會排接受維持治療，但由於病人目前在疫情中仍需要上門就診，而加重免疫抑制並未改善總生存率，因此目前不被推薦使用。另外，由於取消了選擇性手術，因此也出現了其他治療計畫的改變。例如，某些實體瘤（例如乳腺癌和直腸癌）的病人會被安排在接受治療之前，而不是之後進行全身治療。
許多治療計畫的修改可能不會影響長期結果。例如，達納-法伯癌症研究所(Dana-Farber Cancer Institute) 的乳癌腫瘤學家埃里克·溫納（Eric Winer）認為，對激素受體陽性的乳腺腫瘤女性進行抗激素治療，以及延遲手術可能不會改變總體生存率，儘管這種方法尚未得到應用。在I期疾病中經過正式測試。但是，即使對治療方法的修改，存在更大的不確定性，不過，許多病人的乖乖地接受改變，也給Winer醫師留下了深刻的印象。
非新冠病人的死亡人數將比新冠死亡人數大得多
Rosenbaum 在文中提到幾位病人為例，說明新冠大流行如何影響「非新冠」病人的就醫權。
3月下旬，紐約牙買加醫院醫學中心和萊諾克斯山醫院的介入心臟病學家Zoran Lasic在結束下午診所的工作時，有一位護士同事向他尋求諮詢。她56歲的丈夫一直感到胸悶。壓力散落在他的手臂上，偶爾散落到他的脖子上，並且在前一天伴隨有呼吸困難和發汗，這使他擔心得要救護車了。緊急醫療技術人員做了心電圖檢查，說看起來還不錯，並告訴他給他的一級保健醫生打電話。他這麼做了，並被告知，因紐約新冠爆發，現在不是去醫院的好時機。一天後，他的同事問拉西克，他們應該怎麼辦？
Lasic幾乎中風了，建議進行緊急冠狀動脈造影，幾個小時後他進行了這項檢查。該男子的血栓從他的近端至中左前降支動脈延伸，在手術過程中變得血液動力學不穩定。儘管如此，重建還是成功的，他第二天出院，左心室功能保持不變。Lasic描述了患有急性冠狀動脈綜合徵的病人在紐約地區的急劇下降，他擔心別人不會那麼幸運。他說：「我認為，非新冠病人的死亡人數將比新冠死亡人數大得多。」
癌症的臨床研究將至少推遲一年
40歲的病人C.女士，她最近被診斷出患有乳腺癌。治療通常需要進行4至6個月的化學療法，然後進行手術切除，儘管C.女士說：「當您患有癌症時，您的第一個反應就是『現在就把它從我體內弄出來。』」 新冠派遣意大利，他們開始討論不斷變化的形勢對她意味著什麼。她已經開始接受蒽環類藥物治療，這增加了她的感染風險，並應該在五月份進行手術。當我們說話時，尚不清楚她的手術是否或何時進行，但她和醫師同意如果推遲手術，她將恢復有針對性的全身治療。她似乎大步向前走，部分是因為幾個月前她開始接受赫賽汀（曲妥珠單抗）後，炎症性乳腺癌的標誌性皮疹消失了。她告訴我：「從字面上看，我的癌症在縮小。與25年前相比，我非常感謝我們現在所處的位置。」
暫停癌症治療的其他方面將產生更嚴重的後果。馬薩諸塞州總醫院（MGH）腫瘤科主任David Ryan告訴我，三個病人群體最讓他擔心。第一個是淋巴瘤病人亞組，其CAR-T治療可能會治癒他。這些病人中有一半以上在臨床試驗中接受治療，其中許多在全社會停擺期間被暫停；即使註冊可以繼續進行，在資源受限的系統中也需要對ICU進行護理。鑑於需要進行骨髓移植的病人感染風險高，並且可能需要ICU護理，因此也存在相關問題。
最後，最難受的是患有難治性腫瘤的病人，這些病人即將壽終正寢，但針對他們的實驗性靶向治療還是可能有望存活。隨著臨床試驗的緩慢發展，「毫無疑問，癌症的臨床研究將至少推遲一年，因為我們都放棄了對癌症的研究。照顧病人的數量。」
保護病人，保護醫護，如何折衷？
Rosenbaum指出，另一個令人困擾的折衷方案是，在病人的手術需求與保護護理人員免受感染並保持醫院的能力之間。例如，一位心臟病專家的朋友告訴我，一位70多歲的婦女有一些心臟危險因素，會導致胸部壓力和呼吸急促。她不願去醫院，當她出診時（在備受讚譽的機構），她需要緊急插管。當胸部X光檢查顯示雙側間質水腫時，她成為「 新冠排除者」，並被轉移至ICU。當她的團隊等待新冠測試結果時，她的肌鈣蛋白水平上升，引起了對急性冠狀動脈綜合徵的日益關注。儘管這種懷疑通常會促使更緊急的冠狀動脈造影檢查，但有關新冠狀態的不確定性推遲了手術過程。當新冠結果返回陰性時，她接受了緊急冠狀動脈造影，發現了急性冠狀動脈阻塞。然而，到那時，她已發展為進行性心源性休克，最終死亡。
禁令已導致非新冠病人遭受損害
儘管醫師通常必須在不確定的情況下做出判斷，但我們通常專注於病人的風險，而不是我們自己的風險。在傳染病的流行中，我們的演算必須考慮到我們自己的接觸風險，以及接觸將如何限制我們照顧未來病人的能力。這些決定的痛苦和複雜性目前由於缺乏個人防護設備（PPE）而變得更加複雜。哥倫比亞的介入性心臟病學家Ajay Kirtane共同撰寫了大流行期間對心臟導管實驗室的建議，告訴我：「人們被告知必須在『保護不足』的情況下進行手術。」 儘管這些建議旨在最大程度地減少人員接觸和資源利用，但Kirtane意識到謹慎的潛在後果。「 新冠大流行的一個尚待講述的故事之一是認識到（不太緊急情況下）進行（必要的）禁令已導致許多真正患有這種疾病的病人遭受附帶損害。」等一下。」
世界變得一團糟，所有東西都掉進了廁所
RRosenbaum又舉例，儘管取消諸如疝氣修補和膝關節置換之類的程序相對簡單，但對於許多干預措施，只有回顧後才能得出緊急和非緊急之間的界線。正如加州奧蘭治縣聖約瑟夫醫院結構性心臟病主任布萊恩·科爾斯基說 : 「很多被認為是『選擇性』的程序不一定是選擇性的。」 例如，在他的兩名病人的胸主動脈瓣置換術被推遲，在等待期間死亡。「這些病人不能等兩個月，」科爾斯基說。「有些人等不及兩個星期。」 科爾斯基認為，與其廣泛暫停選擇程序，不如說我們需要一種更細化的方法。「我們應該更進一步地知道，其中一些病人實際遭受的損失是多少？」 他問。
R.先生是一名75歲的患有嚴重心力衰竭的男子，他們為此付出的代價很大。他的妻子R.女士對我說：「世界變得一團糟，所有東西都掉進了廁所。」 醫院開始接受新冠病人治療後，告訴這對夫婦將其他人趕出去。然後，他們在家中被隔離，R.先生的健康迅速再次惡化，但已被告知他的妻子應將他趕出醫院。當他們最終於4月9日進行視頻訪問時，他病得很厲害，以至於心力衰竭醫生不認識他。R.先生又被迅速接納。儘管R.女士感到放心，但仍面臨的挑戰包括丈夫持續的譫妄，訪客政策，使她只能間歇性地躺在床邊，以及需要住進他們負擔不起的附近住宿。
『迫切需要知道的』多；『實際知道的』少
儘管這些故事令人痛苦，但不確定性的程度使得無法進行計算得出的風險收益分析。當ICU和呼吸機需求量可能很快超過時，患有嚴重主動脈瓣狹窄的病人是否更有可能死於其潛在的瓣膜疾病，或因瓣膜置換住院而導致新冠感染而死亡？在感染如此多的員工以至於沒有人可以再治療真正的心肌梗死之前，您可以讓一個團隊接觸可模擬急性冠狀動脈綜合徵的新冠相關性心肌炎病人多少次？沒有人知道這些問題的答案，因為現代醫學從未遇到過這些問題。
介入心臟病學家和健康服務研究員羅伯·耶（Robert Yeh）強調 : 「我們『迫切需要知道的』與『實際知道的』之間，也許從未有比現在更大的差距。」 從政策問題（例如推遲多長時間選擇程序）到治療決策（例如是否使用研究性療法治療新冠），「未能了解我們不追求的宇宙」的風險越來越大。談到全球範圍內急性冠脈綜合徵病人的減少，我們對社會緩解措施的重視會使真正需要護理的人不敢尋求。同樣令人擔憂的是，我們如何對待確實到達醫院的心肌梗死病人。
醫院及醫療容量限制導致延誤，怎麼辦？
Rosenbaum指出，人類缺乏合理的醫學判斷是沒有意義的。但是，儘管這種流行病可能會迫使人們做出艱難的抉擇，但從醫生和病人的角度我都認為，周密而透明地做出這些決定有助於病人得到照顧。在某些情況下，僅遵循醫學的基本原理就足夠了。她舉例 : 當我問布萊根婦女醫院的同事和介入心臟病學家布萊恩·伯格馬克（Brian Bergmark）關於我們的導管實驗室是否將使用溶栓劑代替急性冠脈綜合徵的常規輸血重建策略時，他說他的團隊將保持護理標準盡可能長的時間：「我們仍然有能力為合適的病人提供合適的治療方法。」
但是，如果醫院及醫療容量限制導致延誤，我們該怎麼辦？MGH的胸外科醫師Hugh Auchincloss與許多外科醫師一樣，不得不推遲一些病例，他指出病人可能「認為許多管理人員和官僚正在發布有關其護理的聲明。」 奧欽科洛斯（Auchincloss）強調，讓病人知道他親自審查了他們的病例並僅推遲那些他認為不緊急的病例，對於病人來說是多麼重要。在與所有面臨延誤的病人交談之後，他說，儘管交談很困難，但病人知道他們的醫生已做出個人判斷，這使病人放心。
我們都仍然一直在這裡為您服務
那麼，也許最大的挑戰是一個無形的挑戰：我們如何幫助那些害怕尋求照料的人？迄今為止，有關新冠的許多公共衛生資訊都集中在社交距離、手部衛生、醫護人員的PPE，以及增加測試的需求上。然而，隨著我們開始發現諸如心臟病發作和中風之類的常見緊急情況的入院人數越來越少，無需對病毒傳播保持警惕，這並不會降低同樣重要的資訊，那就是告訴所有的病人：「不管新冠還是沒有新冠，我們都仍然一直在這裡為您服務。」
 

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