日前傳出行政院有意在年底將對內閣進行微調，其中衛福部被影射健保核刪、轉診制度與醫療評鑑制度改革無作為，被列在人事異動名單內，雖政院已發布新聞稿澄清無此事，不過顯然帶來後續效應。
衛福部健保署今天宣布，10月1日起實施核刪新制，未來核刪都得經由2位醫師「雙審」有共識項目才刪，且核刪回推上限也由過去百倍降為3倍，另有6科將試辦公開審查醫師姓名，新制預計10月上路。
健保署長李伯璋也在受訪時意有所指的說，「我們並不是閒閒不做事，而是持續在和醫界溝通，把醫療環境弄得更好。」他指出，政策修正，一定正反意見都有，必須花時間聽聽各界聲音。
今年7月、宜蘭和信診所院長汪立偉因其不滿健保核刪，赴健保署抗議，一度還使出「絕食抗議」激烈手段。讓健保核刪制度引起關注。
回推上限3倍 醫師共同擬定
對此，衛福部長林奏延指出，為提升醫療給付核刪的合理性，並減少核刪點數回推衝擊，健保醫院總額部門審查制度將有部分科別先行試辦核刪具名公開作業，將第一位醫師之核刪意見徵詢第二位醫師之意見，再將有共識之核刪點數，以一定倍數回推計算。
至於回推倍數的多寡，健保署於8月2日邀集醫界代表共同研議修訂「全民健保醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，初步規畫核刪點數以回推3倍為上限，待完成預告及公告程序之後，最快1O月1日即可上路。健保署表示，此一修訂預期可大幅改善第一線醫師長期以來對健保核刪制度的負面反應。
李伯璋解釋，為使醫療資源合理使用，健保自開辦以來，即委由專科醫師審查院所申報費用合理性。抽樣方式分為「隨機抽樣」及「立意抽樣」，前者若發現院所有不符給付條件個案，會依比例回推核減申報點數、核刪可擴及百倍、但通常都是幾十倍；後者則依特定條件進行專案抽審，核刪結果不回推。
李伯璋表示，這樣的制度設計，是為了防止一些不必要的醫療行為，問題是有些人被隨機審查按比例回推放得很大，相當於「罰很大」，於是爆發不滿，誰被抽到不一定，很難說服人家、如何計算也很難說得清楚。
李伯璋：不實申報 仍會加強列管
這樣的管理類似逃稅的罰則、或像有的書店張貼的「偷書按書的價值罰百倍」，屬於「必要之惡」，李伯璋認為，「制度的立意沒有錯、只是要符合比例原則」，像書店罰百倍明顯不符比例原則，很難讓人信服。日前他看到立院通過「不當黨產的禁止脫產處分以3倍價額為上限」此規定，認為合理，參考訂出這樣的範圍。
「不過，當然有些人認為3倍不夠恐嚇，要百倍千倍。」李伯璋表示，他相信「互相尊重與信任」與「愛的教育」，希望同儕自律，核刪回推的機制是希望民眾和醫療人員都不要浪費醫療資源，這個鬆緊界限很難拿捏，只能站在信任與合理的立場去制訂。但強調若有不實申報紀錄被逮到的人員將會加強列管審查，不會輕縱。
另一方面，健保署表示，醫院部門也將全面實施核刪案件雙醫師審查制，耳鼻喉科、婦產科、兒科、精神科、神經科及眼科等6科將試辦公開審查醫師姓名。未來審查會重質不重量，並著重以健保署建立的精準抽審資料庫為基礎，加強立意審查，朝取消隨機審查為目標。
健保署醫審及藥材組長施如亮表示，為因應具名審查，每區、每科至少8人的負責審查量，目前還缺95人，已要求6科醫學會儘速補提出名單，而具名核刪上路半年如果成效不錯，將擬全面推動。
日前宜蘭和信診所院長汪立偉(右)不滿健保核刪前往健保署抗議，李伯璋表達關心。圖／健保署提供
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