陳副總統和陳院士的差別？—談C肝給付政策（上）

近半年來，C肝話題延燒，不僅世界衛生組織將2030年定為全球消滅肝炎的目標，國內在廠商運作與C肝大老的鼓舞下，熱度非但不減，在上週(18日)經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議(下稱藥物共擬會議)熱烈討論得出四點結論後，更加進入白熱化階段，此四點結論分別為：
 
以公務預算支應、公務預算+健保其他部門總額支應(其他部門支應簡而言之，亦即不內含在醫院、基層等總額額度內，另設專款)、公務預算+健保其他部門總額支應+部分負擔、健保其他部門總額支應+部分負擔等四類支付方式。
 
C肝給付「炒」得沸沸揚揚，某位參與決策者甚至聽到荒謬傳聞，在18日藥物共擬會議前，有外圍開賭盤賭C肝會不會通過給付！而近月涉及給付審查的過程中，卻顯示政府從上而下對整體藥品給付審查制度程序的輕賤與隨興，除非完全由公務預算支應，否則即使是公務預算與健保配合、或單從健保給付處理，乃至部分負擔的改變，都需要健保既有的程序制度先行先議，然而卻非如此。
 
C肝藥給付「快速通關」  高官說了算？
 
首先，在學界時以肝炎研究富盛名的陳建仁副總統，率先向媒體表示C肝納入健保給付的意向。隨後，衛福部長林奏延與健保署長李伯璋，不知是「體察上意」、「被交付任務」或「受到壓力」，還是「忘了」有藥物給付審查與費用編列、甚至是健保的議價程序這些「法定」事務，先後直接向媒體表示C肝將納入健保給付，並且會以一個療程25萬元為目標，直接向審查藥物給付與協商健保經費的兩大委員會(藥物共擬會議、健保會)公然下指導棋。
 
三大位高權重的「重要長官」先後為C肝給付程序上開了「快速通關」的特例，是「人道」嗎？還是「惡例」？程序有問題就先改程序，給付價值與原則模糊就先確立給付價值與原則，但對於副總統或是衛福部長，乃至健保署長而言，程序與原則之所以重要，是因為對政府來說，「每個病人都一樣重要，有一樣的價值」，搶在法定程序之前公開發表意見，難道是在告訴病人、告訴醫師、告訴醫學會，以後直接跟副總統陳情、向衛福部長說情，程序就不重要？
 
在如此重大的公共政策上，令人尊敬的陳建仁副總統，似乎忘了他已經是個位居一人之下、萬人之上的副元首，而不是先前的中研院院士了，院士也許只希望或只能希望「健保給付」這一條路來解決C肝的治療經費，但副總統呢? 應該有不同的高度和態度來看待C肝防治政策嗎?
 
國內目前經食品藥物管理署核准進入的C肝全口服新藥，共計三家藥廠、四種主要藥物，以治療第一型和第二型C肝病毒基因為主；尚有另一家藥廠經美國核准上市可用於所有基因型的C肝新藥，目前尚未來台申請，若申請進入台灣，則共有至少五種以上的新型Ｃ肝藥品，雖有不同的適應型，但藥品的共同點就是「價高量大」且「療效明確」，簡單說就是「又貴又好」！
 
國內肝炎專家除陳副總統外，不僅都是舉足輕重的醫界大老、更有許多是德高望重的院士，主張必須引進C肝治療新藥的說法也都萬分正確。毫無疑問，政府和醫師當然要優先站在病人的立場與權益考量，如此療效明確又能根治疾病的藥物，不救這種病人，要救哪一種?
 
癌症新藥審查平均1到3年  罕病等到病兒過世仍未納給付
 
無論是癌症的、罕病的、心血管疾病的……各種病，每個醫師都想盡其所能，用最好的途徑救自己的病人，每個病人都希望用到最好的藥物讓自己痊癒，醫療是如此，這是人性也是人權！然而C肝這種「價高量大」且「療效明確」的特性，挑戰和質疑的卻是健保20年來的藥物給付基礎與潛規則！
 
以往健保藥物給付的基礎與潛規則，除了經過專家審查中以安全性、療效等科學證據為主外，絕大多數仍是財務衝擊評估，也就是價格為主，所以幾度被幾位專家和筆者戲稱是「只有價格而沒有價值」的藥品政策，這種幾乎是「價格決定論」的財務評估不但涉及到藥品的「單價」，也包含藥品的「總量與總價」，因此過去我們的癌症新藥都至少用了一至三年的時間來審查。
 
舉例來說，筆者曾經在2015年1月撰文《健保給你的新藥等多久?》提及，某個全台只有五、六個罕見非典型性溶血尿毒症(aHUS)病人的罕病藥物，因為單價昂貴，接連兩名病兒因無法自費用藥而過世，但這藥仍審查了二年多都沒有通過給付，據筆者所知，目前這個藥品似乎仍未通過健保給付，連廠商都不太願意繼續申請，都是因為太「貴」！

 
2014年連續2名罹患「非典型性溶血尿毒症」病兒等不到新藥給付病逝，罕病基金會與家屬召記者會呼籲救命不能等，但至今該藥仍未納給付。圖／摘自罕病基金會官網
C肝估計花數百億  如何面對其他因「太貴」卡關的藥物
 
那麼C肝全口服新藥呢?它不但貴(根據健保署的資料，三家藥廠日前一個基礎療程的健保申請開價分別是33萬、98萬、125萬、149萬)，且總量驚人、高達數百億(根據專家推估，若以需要積極治療的病人約3.2萬人，而全台盛行率約50-70萬人之間，每人即使是25萬元，總價可知不是一般，況且某些病人必須併用兩種以上藥物)！
 
但令人憂心的是，C肝全口服新藥，絕不會是最後一個貴又有效的藥，以後的藥，如生物製劑、免疫療法等只會貴，如果C肝可以「快速通關」，那麼副總統、衛福部與健保署如何面對以往審查時因為「太貴」而被擱置、延遲的藥物給付案件?又如何能夠面對苦苦在等待健保給付罕病救命藥的「幾個」小病人，只因為這個藥太貴而等到稚嫩生命「被消逝」的家庭破碎?
 
因此，請問陳副總統，請問林奏延部長：健保為了C肝，該不該開特例?這特例究竟是不是一件好事?或者，在C肝這件事情上，是不是只能用「健保給付」這個手段?
 
C肝應列「國家級」政策  副總統的高度不應只有健保單一手段
 
筆者非常認同，前衛生署藥政處長黃文鴻教授日前曾在《民報》發表《為什麼我們需要一個C肝治療的國家級政策》提及的觀點，Ｃ肝藥品給付應從多面向考量，特別是建議政府應從宏觀面考慮，以當年Ｂ肝防治計劃模式，將Ｃ肝防治列為國家級的公共衛生計劃，藥品可以考慮以公益為由，由國家與原開發藥廠談判，進一步從國內學名藥的產業發展與進行國際友好邦交等國內外產業與外交政策作為附加價值等。這都是非健保手段能夠達成，健保說穿了，就是限定適應症與議價的手段而已。
 
以副總統高度，若以國家級作為一個談判的手段，與編列相關的公務預算支應Ｃ肝治療費用，還有其它誘因或措施可以應用，包含協調相關部會，如經濟部、財政部、國發會等，會同衛福部，共商如果四家藥廠（若包含尚未引進的一家）願意以我國可負擔的價格進入市場，供國人使用，那麼因為藥廠在Ｃ肝藥品的利潤損失，找出可彌補的方式。
 
譬如，考量是否在關稅、研發、設廠、一定年限內該藥廠新藥引進的審查加速權、或該藥廠其他特定健保給付藥品中，一定年限內的藥價調查免除等等，都是健保之外能應用、甚至是更好的手段，並且能直接避免健保藥品給付間的競合，與價格之爭，而幾乎佔一年所有新藥總費用、一年至少40億、10年數百億的Ｃ肝費用，對公務預算的影響和對健保而言，更是不一樣的比重。
 
5類C肝藥仍有3藥廠在觀望  我們想買人家就會賣嗎？
 
況台灣健保價已成鄰近國家的參考價，健保申請之主動權在藥廠手上，加上藥廠進到健保市場之後，還可能面臨價量協議、需付給醫院藥價差等等「折讓」成本，即使是18日藥物共擬會議的審查，也僅是目前已經進入市場的Ｃ肝藥品中的兩種；包含主要治療第二基因型的Ｃ肝藥品在內，還有兩個藥品尚未申請健保價（這還沒加上即將進入台灣市場的另一個藥品），具有優勢的藥品，若不願意配合健保支付價格，病人仍然無好藥可用。
 
若以健保埋單  不能拒付給非本國籍、未定居台灣僑胞等
 
若以健保支應Ｃ肝治療費用，無論是哪種組合，健保是保險，對於所有被保險人都必須負擔一樣的責任，所有被保險人均享有同等的權利，然而這10年間，社會普遍對於台灣健保是否應及於特定非本國籍人士、非久居於台灣的僑胞返國就醫、出國停復保規範，乃至商務或依親納保的標準等，所引發的資源分配公平性與保費義務是否符合正義等，多所議論與批評。
 
如此昂貴有效、有相當數量病人、又非緊急的Ｃ肝藥物若以健保支付，基於健康權與保險給付平等性，自不可能排除特定被保險人，因此是否會再度引發輿論對國內有限的健保資源分配公平性與兩公約間人權之激烈爭論，和是否因這種被保險人的「給付流動」而誘發健保單項短期巨額支出的副作用，不無疑慮！然而屬於稅收支應的公務預算分配，完全沒有這個問題。
 
「國家級Ｃ肝防治小組」既成立  不該只讓衛福部、健保署單打獨鬥
 
Ｃ肝藥品的高貴定價是否符合其本身的價值，在國際上已有不少的批評聲浪，甚至涉及病人倫理的議題，近日亦聽聞陳副總統欲成立「國家級Ｃ肝防治小組」，預定由素孚眾望的輔大醫學院院長林肇堂教授擔任召集人並直屬副總統辦公室，果真如此，確是美事！
 
但這個隸屬副總統辦公室的國家級的Ｃ肝防治小組，應該有更開放的態度和更全面的高度來研議與協調各相關部會間，Ｃ肝藥品費用應如何因應與支應，非僅由衛福部或健保署單打獨鬥，才是病人、國家之福，這也是陳副總統比以往的陳院士有更多方式能夠服務國家的地方！

延伸閱讀：
《一旦調高部分負擔 全民得一起埋單—談C肝給付政策（下）》
《為什麼我們需要一個C肝治療的國家級政策》
《中研院士廖運範：比起C肝新藥、更應先解決B肝給付限制》
《健保會總額協商會前會 支持公務預算支付C肝新藥》 
《根除Ｃ肝 全面啟動！》
《C肝根治了，還是要追蹤！全口服抗Ｃ肝用藥6大提醒》