【醫病平台】醫病溝通 要如何說清楚、聽明白？

一名年長的李太太在例行性健檢，選擇風險低、少痛苦的電腦斷層大腸鏡，僅需灌氣、不用麻醉，但在標準程序下卻發生腸破裂，即便醫院護理人員無疏失，但造成傷害不免擔憂。適巧隔幾天，一名也是年長的黃太太因排便習慣改變就醫，需大腸鏡檢查時，擔心風險而改做電腦斷層大腸鏡，但護理師提到該檢查造成腸破裂風險有萬分之六，婦人立刻拒絕檢查，擔心自己就是那萬分之「六」。

幸好黃太太仍回診，醫師也為不願做傳統或電腦斷層大腸鏡的她，提供替代方案，改採鋇劑X光檢查，發現婦人罹患大腸癌，立即治療、才不致於釀成更嚴重的癌變。

身為握有知識、資訊的一方，醫護等專業應考量不同病人理解能力，或影響其理解的因素，不是以為自己「說清楚」，而不論病人是否「聽明白」。況且，醫學有其不確定性，根據實證、慣例、經驗、標準流程操作，但病人可能因不同體質，而有不同的結果，除了平時就應預備緊急應對的能力，面對意料之外的結果，在最短時間內緊急處置，例如腸破裂出現時，可立即手術。醫師還需盡最大的努力去了解、明白差異，而這些不確定的實例，才是醫師、醫院最重要的學習。

醫學是一門不完美的科學，不是一加一等於二，還包括許多人為因素、溝通的藝術。尤其是醫病溝通，還有知識、理解及信賴的層次。醫療、檢查的風險，也絕對不是如丟骰子般的或然率（確實出現六分之一機率），需要各層面的風險評估。更不應該將「球」丟回給病人，而是需要適時給予利大於弊、或弊大於利的分析。

前述的護理人員恐怕因甫發生的案例，而在無意中基於保護自己的前提，過度強調了風險的數字，而非提供風險評估。若真要以數據說明，萬分之六的風險，不就是萬分之九千九百九十四的安全性？通常，我們視千分之一是較高風險、十萬分之一是較低風險。例如我們提及影像檢查中，因對比劑嚴重過敏致死的風險為十七萬分之一，其實相似於我們在市區過馬路的風險，但一般人不會強調過馬路風險、而不過馬路，甚至要簽同意書吧。

黃太太排便習慣的改變，醫護定能判斷，她罹患消化道癌症的風險，遠高於檢查的風險（萬分之六腸破裂風險），若她沒有回診、醫師沒有替代方案，恐怕癌症進展至中、後期，其治療的痛苦及預後是比較不佳。

病人理解的能力有太多影響因素，包括其知識、資訊選擇的能力。例如多數高學歷病人需要更多的資訊，若個人覺得無從判斷、會覺得醫師馬虎；也有病人不認為要更多資訊，而是更明確要求醫師提供治療建議。另外，病人可能也會受到親友意見、身體狀況等環境因素，而有不同的理解，即便再理性的病人，也都有其可理解的範圍，這也是我們醫病溝通需同時努力的：在彼此共同認可的理性範圍，達到溝通的最大效益。

反之，病人說清楚、醫師是否真明白，也是一門學問。我在住院醫師時期，曾在台大教授、肝病之父宋瑞樓門診學到寶貴的一課。一名老婦人僅說大便有血，宋教授為了確定對方與自己對血的顏色理解一致，特別拿出色卡，從鮮紅到暗黑顏色讓婦人指認，當她指出如瀝青般的暗色，醫師便非常明確知道婦人的問題，是上消化道出血及即時的診治方法。如今，我們似乎已不見如此細心的溝通及重要的小道具，病人主訴解血便，醫師只會送後續檢查。

在放射線科，檢查時比對病人姓名、生日，或核對住院病人的手環，還有雙向溝通都是非常重要的安全措施。

多年前某大醫院曾發生病人，在站立照X光後，往後跌倒而致死，法官判決放射師疏失，高達七位數罰款，讓放射界相當吃驚。放射師認為病人曾有過多次站立X光攝影的經驗，無法預料有跌倒之虞，但高院認為，放射師擺位前仍應先詢問病人是否可以站立，若無法站立應該通知醫師改採不同姿勢檢查。

法官在意的便是溝通問題，醫護是否應注意、該注意而沒有注意到。往往溝通會局限於個人經驗，資深放射師依經驗判斷沒問題，但更多客觀判斷、防護措施，便能減少遺憾及糾紛，把傷害降到最低。

如何避免疑似性騷擾的糾紛，也是溝通重點。在影像檢查上，為求精準，放射師會執行「對位」，例如骨盆腔攝影，可能會碰到恥骨等敏感部位。專業者應事先口頭告知，禮貌地以鏗鏘有力的聲音讓病人清楚明白，還須動作專業精準，例如以兩根或一根手指碰觸精準的位置，不應使用三根手指以上或在病人身上移動手。

多年前，曾有一名加拿大的實習生第一天上課，就驚訝地質問，男性放射師在執行胸部X光檢查時，為什麼可以從女病人後面，直接碰觸身體執行對位，這在他們國家絕對不可能發生。我因此注意到這個細節，並鼓勵她發表於放射醫學會會訊，後來學會更制定規範，由後碰觸、執行對位，必須事先口頭告知、取得同意，才不會讓病人受驚嚇、或感到不悅。

專業的溝通還需要謹慎、精準。曾有一位每年定期體檢的先生，在X光報告發現有6公分的結節而大吃一驚，事後檢查才發現原來是6公釐（mm非cm）。重要訊息告知時無論大小、部位或位置、數目都應精確，除了雙重確認，關鍵處還須咬字清楚、音量適中。檢查報告若有疑慮，應特別標示、即時告知，曾有相關案例是公司員工健檢，收到全體員工檢查報告的部門延遲告知，而讓已發現結核感染、應即時治療的員工延誤治療。

同樣是說清楚，也得確認病人是否聽明白，美國放射醫學會統計的不良醫療事件，有八成以上都是溝通造成的，除了醫病間、也可能是醫護間。醫護應知道，溝通是否正常牽涉雙方認知，但病人可能因為焦慮、用藥，或某強而有力的家屬意見、文化背景等影響判斷認知，除了傳達資訊，還應強化他們理解，也不是要以大量資訊，淹沒病人的理性判斷，而是適度的資訊揭露，協助他們做出理性的判斷。

重大疾病的告知，還應考慮病人感受，選擇最合適的方式告知，將病情告知的感受傷害降到最低。例如，不治之症的老病人，是否與家人協同，分次、分階段的告知病情。

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