【醫病平台】「理想醫師」的典範轉移 科學的反思

我的臨床醫學生涯從大六下實習醫師開始算起，至今也有將近二十年。這二十年間很讓我困惑的一個問題就是：『一個理想的醫師典範為何？』。

雖然每位醫師的學習背景及興趣志向都不同，本來就會出現服務、教學、研究發展的多元樣貌，但是我們醫學教育制度所建構出的理想醫師典型，卻總是和我在工作中遇到的好醫師大相徑庭。簡單的說，目前醫療體制下受到拔擢鼓勵、有名望又有權威的醫師，和日常所見到認真負責的好醫生，根本是兩種人群。這個現象，我在最近念到醫學人文學者Eric Cassell的『The Nature of Suffering and The Goals of Medicine』(痛苦的本質與醫學的目標)一書找到了契合我心的想法。

二次世界大戰之後，科學研究與技術得以改善人類生活的想法，一再得到證實，更由於科學代表著客觀公正、價值中立，所以這樣的思維也主宰了醫學的發展和醫師的養成。從醫學院的基礎課程，強調生化、解剖、生理、病理、藥理的核心重要性，到住院醫師訓練對於證據醫學的要求，更進一步者，建立醫師科學家的訓練制度，使得年輕醫師認為，好醫師的目標是放在拿博士、升教授、發表論文在知名期刊(如Nature)。

自1927年出版，頗具歷史的內科教科書(Cecil Textbook)，由一個開業醫生獨力寫書作為內科醫生的參考，如今世代已轉變，由數百位醫學科學上有成就的醫生分別寫作而集結成書。醫學各次專科發展極為快速，任何一人都不再可能掌握全面的醫學知識。科學研究的成就直接象徵醫學上的權威，單以個人經驗或藉由病人回饋來樹立地位的時代已經過去。真正視病猶親、認真查閱文獻、花時間與病人溝通、獲取病史、以及全面地做理學檢查的好醫生，不僅不能幫醫療機構獲利，其權威性也無法與做研究不看病的醫生相提並論。

把時間花在研究上而有所突破的醫生，往往沒有可能把時間留給病人。諷刺的是，他們在現代醫學體制的權力，獲得極大的優勢，這群科學至上的醫師成了這個世代『理想醫師的典範』。這麼說並不意指這群醫生看病不認真，事實上還是有很多傑出的醫師在研究與服務都做得出色，但是當各個領域分工越細，研究本身也成了一門事業，而不是一間實驗室的努力而已，我想沒有人能夠一天有48小時。

不僅醫生養成受到科學影響，病人對於疾病的看法也因科技進步而改變。過去的病人相信醫師的所有決定不敢懷疑，現在醫學資訊的流通，讓病人也能參與決策，但同時也讓病人相信高科技檢查遠勝過醫師個人經驗，文獻上所查到的比自己醫生所觀察的要更有說服力。雖然有更多的病人自主性出現，卻也容易減弱醫病之間的信任。同時掌握病人自主以及利用科技新知來解決病人問題是現代醫師的理想，但是時間成本將提高非常多，這些時間成本將不可避免地排擠『理想醫師的典範』中的特質：又做研究又能教學又能讓醫院不賠錢。

那麼科學之外，我們所關心的如何進行醫病溝通、如何處理不確定性、如何蒐集臨床資料、如何做出因果推論、如何判定正常與疾病的能力呢？如果這些是行醫很重要的元素，為什麼沒有正式地出現在醫學教育裡呢？因為這些都牽涉價值判斷。在科學至上的思維中，主觀的、個別的、具有價值判斷的、不確定的，都被認定為無法處理或避免處理的部分。客觀的、具有通則的、無價值判定的、確定性高的，才是科學的精神。然而我們天天面對的病人問題，往往很主觀也很個別，過去學到的病理生理學，提供的是解釋病情的一種說法，至於作一個好醫生所需要的能力與特質，科學只是其中的一部份，甚至不是每天行醫會花到最多時間的那一部份。

這本書不是一本剛出版的新書，第一版是1991年，甚至這些Eric Cassell的觀察與反思早在1980年代初期就出現了。我們台灣過去半世紀的醫學向美國看齊，從醫師科學家的概念到現在醫學教育評鑑，絕大多數進口美國，所謂有台灣因地制宜的部分，坦白說都是枝微末節，然而美國所遇到的問題與麻煩，我們不知不覺也一起進口了，但是美國學者自身的反省我們卻很少察覺。儘管許多帶有理想主義的醫生奮力抵抗，台灣還是走進了一個做研究興趣在SCI（科學引文指引）指數，而不是獲取新知喜悅的年代，想盡辦法升等教授、卻不是很想認真教學的年代，想要看很多病人、卻又不想好好看病人的年代。那個純粹的、理想的醫師典範，到了這個年代又該如何轉移，我們需要更多關心台灣醫學的醫師與病人們一同反思、一同討論。

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