【洪存正專欄】走出肥胖研究和治療的孤島

3 月 4 日是世界肥胖日，《柳葉刀公共衛生》(The Lancet Public Health)以<肥胖預防：改變觀點>(Obesity prevention: changing perspectives)作為社論。這是一個反映和支持可以幫助人們實現和保持健康體重的行動的機會。「改變觀點：讓我們談談肥胖」旨在消除誤解、消除污名和轉變規範。將體重視為個人選擇的簡單觀點仍然存在，並助長了污名化——影響信心，為獲得醫療保健創造障礙，並損害身心健康；而肥胖是複雜的、多因素的，其影響因素包含在更廣泛的健康決定因素中。

文 / 洪存正 綜合報導

肥胖是全球範圍內嚴重的公共衛生挑戰，也是殘疾和死亡的主要決定因素。據世界衛生組織稱，超重和肥胖在歐洲地區已達到流行病的程度，影響了近 60% 的成年人和三分之一的學齡兒童。在美國，有 1400 萬兒童和青少年患有肥胖症。承認這樣的挑戰，稍早，美國兒科學會發表了關於評估和治療肥胖兒童和青少年的綜合指南。該指南推薦早期和強化治療方法，包括動機性訪談、強化健康行為和生活方式治療，以及藥物治療和減肥手術（如果有指徵）。然而，全國範圍內缺乏支持性行為計劃以及所需的大量時間和財政承諾，很可能會阻礙進展。

70%的肥胖成人在兒童時期並不肥胖

肥胖貫穿整個生命歷程。對不健康體重的脆弱性可能會在生命早期形成，因此必須儘早採取預防措施。食品基金會於 2023 年 2 月 2 日發布的報告將預防置於核心位置，並敦促政策制定者將先入為主和懷孕納入與飲食和肥胖相關的政策，因為這些時期是兒童健康成長軌跡的關鍵時期。肥胖兒童成年後肥胖的可能性高出五倍。但是，必須採取生命全程方法並在以後的生活中繼續支持健康飲食和身體活動。70%的肥胖成人在兒童時期並不肥胖，肥胖患病率隨著年齡的增長而增加，在許多國家超過一半的中年成人超重或肥胖。

重要的是，除了採用生命全程方法外，政策干預還必須針對不良飲食的基本環境和商業決定因素，解決飲食不平等問題，並實現可持續的糧食系統。在所謂的致肥胖環境中，低營養質量的高能量食物仍然是最便宜的選擇並且被不成比例地推廣，導致肥胖流行。如今，致胖環境也是數字化的，例如向兒童進行不健康食品的數字營銷。

母乳喂養可降低肥胖風險

正如 2023 年「柳葉刀母乳喂養系列」最近強調的那樣，商業決定因素仍然是取得進展的關鍵障礙。母乳喂養可降低肥胖風險，但全球只有不到一半的嬰兒按照世衛組織的建議進行母乳喂養，而食用商業配方奶粉無法提供與母乳喂養相同的健康益處。由於破壞母乳喂養和利用父母情緒的營銷策略，商業配方奶粉的銷量猛增。結構性因素影響選擇並加劇現有的健康不平等。

解決肥胖問題，也是一項政治挑戰

必須了解肥胖及其複雜性並改變觀點。這包括解決指責、體重恥辱和歧視，這些問題常常玷污圍繞肥胖使用的敘述；創造一個支持個人在整個生命過程中發展和維持健康飲食和身體活動的環境；並全心全意、毫不含糊地挑戰影響糧食生產和供應以及運輸或工作模式的商業決定因素。解決肥胖問題不僅是對公共衛生的挑戰，也是一項政治挑戰——是實現可持續發展目標的關鍵，尤其是目標：確保健康的生活方式，促進各年齡段所有人的福祉。而且，與氣候變化和社會包容等其他目標具有協同作用和互補性。因此，政府和政治領導人必須挑戰對個人選擇的簡單化和污名化的關注，並解決影響體重、健康和福祉的更廣泛的社會、經濟和商業因素。

肥胖兒童和青少年及其父母面臨污名化

托馬斯·雷內爾，芭芭拉·狄瑞斯的研究<兒童和青少年肥胖評估和治療的新臨床實踐指南：範式轉變>說，兒童肥胖已成為影響世界幾乎所有地區的流行病。兒童和青春期的肥胖具有重大影響，因為它通常會持續到成年期，並且與許多軀體和心理合併症有關，這可能導致過早死亡。此外，肥胖兒童和青少年及其父母面臨污名化，這導致許多社會問題。根據對可從中提取終生醫療成本估算的美國研究的回顧，10 歲終生肥胖兒童隊列的醫療成本估計在 9·40 億美元至 14·0 億美元之間。從社會經濟學的角度來看，由於包括病假在內的生產力損失，假設肥胖青少年成年後每人每年的支出為 4200 歐元，女性為 2440 歐元，長期喪失工作能力，提前退休。 5個 由於所有這些原因，迫切需要有效的兒童肥胖治療策略。然而，大多數超重或肥胖的兒童和青少年並不尋求治療。此外，生活方式乾預在臨床實踐中經常失敗，並可能導致治療師失望和沮喪。

COVID-19 大流行，兒童肥胖症急劇上升

由於兒童肥胖造成的巨大負擔，它仍然是全球公共衛生的優先事項。最近的監測數據表明，在 COVID-19 大流行期間，兒童肥胖症的患病率急劇上升。更新至 2015 年的兒童肥胖預防干預措施（0-18 歲）的 Cochrane 綜述是關於該主題的隨機對照試驗 (RCT) 最嚴格、最全面的綜述。大量高質量的研究已經發表，因為這些研究尚未被綜合。

對 Cochrane 系統評價進行了更新，納入了截至 2021 年 6 月 30 日發布的針對學齡兒童（6-18 歲）的 RCT 研究，評估了兒童體重的有效性（PROSPERO 註冊號：CRD42020218928）。提取了可用的成本效益和不良反應數據。干預對體重指數 (BMI) 的影響在隨機效應薈萃分析中按環境（學校、課後計劃、社區、家庭）綜合，元回歸檢驗了研究特徵與乾預效果的關聯。

對 195 項納入研究中的 140 項（183,063 名參與者）進行的薈萃分析發現，基於學校的研究對身體質量指數有非常小的積極影響（SMD –0·03, 95%CI –0·06,–0·01；試驗 = 93；參與者 = 131,443；中等確定性證據）但不是課後計劃、社區或家庭研究。按年齡（6-12 歲；13-18 歲）進行的亞組分析發現在任何情況下都沒有差異效應。元回歸發現研究特徵（包括環境、收入水平）與乾預效果之間沒有關聯。53 項評估不良反應的研究中有 10 項報告了不良事件的存在。沒有足夠的數據可以得出成本效益的結論。這項針對 6-18 歲兒童的肥胖預防干預措施的最新綜合發現，以學校為基礎的肥胖預防干預措施對兒童 BMI 的有益影響很小。需要對乾預措施進行更全面的評估，以確定有效干預機制，為未來預防肥胖的公共衛生政策提供信息，這在 COVID-19 恢復計劃中可能尤為重要。

走出肥胖研究和治療的孤島

Kajsa Järvholm 和同事們，在《柳葉刀兒童與青少年健康》雜誌上報告了青少年病態肥胖手術研究的結果 ，應該為完成一項如今幾乎不可能完成的試驗而受到稱讚。在這項多中心、隨機對照試驗中，50 名 BMI 至少為 35 kg/m 2的 13-16 歲青少年被隨機分配接受代謝和減肥手術（首選腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術，但腹腔鏡垂直袖狀胃切除術也是一種選擇）或強化非手術治療（低熱量飲食和生活方式治療）。隨著現在抗肥胖藥物的廣泛使用，青少年（或任何年齡的個人）可能不會同意對嚴重肥胖症進行 2 年的非手術治療，尤其是當建議的干預措施不包括此類藥物時。