【韓退之專欄】痛不欲生，怎麼辦？

文 / 韓退之

某些類型的疼痛已被證明對所有可用的藥物都有抵抗力，也就是沒有藥物治得了這個疼痛。發表在最新《新英格蘭醫學期刊》(NEJM) 的<疼痛的前景>(Prospects for Pain)「治療意向」中，雷切爾·戈特鮑姆(Rachel Gotbaum)與一位患有神經性疼痛的病人和一位研究人員進行了交談，他們正在探索為此類病人帶來希望的新型鈉通道阻滯劑。

我對痛苦的語言非常熟悉

雷切爾·戈特鮑姆：歡迎來到《新英格蘭醫學雜誌》的「意向治療」 。今天我們就來說說疼痛。

哈爾·克倫肖：我對一種新語言變得非常熟悉，那就是「痛苦的語言」。包括急性疼痛、慢性疼痛、神經性疼痛、抽痛、刺痛、搏動、燒灼感，最糟糕的是即使最輕微的觸摸也會引起的劇烈疼痛。

雷切爾·戈特鮑姆：我們探索一種全新的疼痛治療方法，可以緩解痛苦的病人。

斯蒂芬·韋克斯曼：我認為我們正處於新一代止痛藥在人體中的第一階段。這是一個非常關鍵的進步。

我的疼痛看了美國頂級醫院20 名醫生

哈爾·克倫肖：我是哈爾·克倫肖。我今年67歲了。當我48歲時，我拿起一根木樑，導致背部疼痛難忍。那已經是 19 年前的事了。我看了骨科醫生，也做了很多物理治療。大約兩個月後，急性疼痛變成了慢性疼痛。2年多的時間裡，它發展成了神經性疼痛。主要是在我的腳上，我的腳被燒傷了。然後疼痛實際上開始逐漸蔓延到我的身體。那是一種不斷上升的疼痛。它抓住了我的腳踝，我的大腿。它移到了我的肩膀和手上。它在我的腿上起作用。這就是一段非常非常漫長的旅程的開始。整個旅程涉及到美國一些頂級醫院的大約 20 名不同的醫生。

我沒有找到任何緩解，我會睡很多覺

當這件事發生時，我的職業是律師和銀行家。我當時正處於職業生涯中期，有三個年幼的女兒，這件事發生了，它很快就改變了我的生活。我服藥了。我服用嗎啡類藥物、加巴噴丁、Lyrica 和 Cymbalta。他們發現它們是抗抑鬱藥，有助於緩解神經疼痛。我沒有找到任何緩解。給予我的一切都對疼痛沒有任何影響。我會睡很多覺。我妻子在門上放了一個枕頭，上面寫著「寶貝睡覺了」。在大約兩年的時間裡，我是瑞普·凡·溫克爾，我在女兒們的畢業典禮上睡覺。我真的無法在任何層面上發揮作用，而且我經常去看的醫生也沒有任何概念。只是目前尚不清楚這種神經性疼痛是怎麼回事。

我基本上崩潰了，神經崩潰

因此，當我從一個醫生跑到另一個醫生、從一個物理治療跑到另一個物理治療時，我非常努力地想要回到我之前的正常狀態。我在游泳池裡度過了無數個小時。我曾經是一名非常活躍的運動員。但每次我運動時，都會讓我陷入一個非常非常黑暗、痛苦的境地。我開始認為這是精神上的，我瘋了。我看了幾位心理學家和一位精神科醫生，他們的感覺是，「嗯，這個人已經中年了。他跑得很努力，屬於A型，因此，他基本上崩潰了，有點神經崩潰。」

過了一段時間，我開始相信了，我想我的家人也開始相信了。但這對我來說毫無意義，因為一切都是由背部受傷引發的。這就是我一遍又一遍地回顧的內容。這裡正在發生一些我們看不到的事情，我們根本無法用手指去控制。

有一段時間，疼痛確實變得如此劇烈，以至於有時我覺得我無法忍受。我的腳像火燒一樣，通紅，走路都困難。我在後門廊上放了一張「放鬆靠背」椅子，我經常在上面睡覺。我不能穿鞋。

疼痛會驅使人進入一個非常內心的地方

在我最痛苦的時候，我的妻子會在半夜不經意地翻身，幾乎沒有碰到我，而我會從睡夢中醒來，大聲尖叫。但我發現我無法通過藥物緩解症狀。神經性疼痛真正困難的部分是它幾乎不可能治療。

我開始冥想，我進入了一個非常非常深的冥想狀態，因為當我的疼痛最嚴重時，我只需要採取胎兒的姿勢，有時會在那裡待上幾個小時。由此，我開始寫詩。我回到大學並獲得了詩歌碩士學位，我只是找到了其他方法來應對。

我認為疼痛對大多數人來說，會驅使他們進入一個非常內心的地方。我寫詩。我花了很多時間和我的家人、我的直系親屬以及我的孩子和孫子在一起。我的世界在很多方面都不可避免地變得更小，但內心世界卻變得更大、更大。

所以我就這樣對待它。我盡我所能來避免壓力源。我不運動過度。我讓自己遠離可能帶來壓力的社交場合。我繼續服用一些藥物，一些較舊的抗抑鬱藥，因為它們有鎮靜過度活躍的神經的作用。但我確實沒吃太多藥。我只是活著，然後當疼痛出現時，我允許自己，然後繼續下去。

我現在知道它會消失，如果你留在當下，那麼你就很好，無論疼痛有多嚴重。如果你的思想一直持續到明天，痛苦就會變成無法殺死的怪物。

鴉片會引起胃腸道副作用。高劑量時會減弱精神作用

雷切爾·戈特鮑姆：現在斯蒂芬·韋克斯曼(Waxman)博士也加入了我的行列。他是耶魯大學神經科學和再生研究中心的主任。他來這裡是要談論NEJM上發表的一項新研究，該研究描述了一種全新的疼痛治療方法。

Waxman 博士，目前我們的武器庫中有什麼？為什麼我們希望出現一類新的止痛藥？

斯蒂芬·韋克斯曼：看，我們有鴉片類藥物，我們有非甾體抗炎藥，我們有 GABA 類藥物。但是，如果您走進神經科醫生的辦公室或走過醫院的病房，您就會發現在神經性疼痛和炎症性疼痛方面存在巨大的未滿足的需求。這些藥物有時有效，但並不完全有效。它們具有很大的副作用。迫切需要開發新的、更有效的、非成癮性的疼痛療法。

雷切爾·戈特鮑姆：鴉片類藥物對很多人來說都是一個真正的問題。

斯蒂芬·韋克斯曼：鴉片類藥物是一類重要的藥物，但它們會引起胃腸道副作用。高劑量時，它們會減弱精神作用，在某些形式的疼痛中它們只能部分有效，並且具有成癮性。我不必和你談論鴉片危機。因此，人們迫切需要另一類藥物，這種藥物不會對中樞神經系統產生不良副作用，也不會導致成癮。這就是這項特殊研究的意義所在，因為它是一種全新的作用機制，是一種對中樞神經系統沒有影響的全新藥物。

這是一個聖杯？

雷切爾·戈特鮑姆：我們來談談這項研究，這些藥物的作用以及它們有何不同。

斯蒂芬·瓦克斯曼：神經生理學的堡壘之一是鈉通道，微小的分子電池，對於神經元、肌肉以及支配我們身體的疼痛信號周圍神經元產生神經衝動是必需的。這一進展的重要性在於，這是一項針對鈉通道藥物的研究，該鈉通道不存在於心臟中，也不存在於中樞神經系統（大腦）中。隨著分子革命的到來，人們發現鈉通道不僅僅是一種類型，而是多種類型。當人們清楚存在不止一種類型的鈉通道時，問題就出現了，是否存在一個或多個鈉通道對於周圍疼痛感知神經元的放電和功能很重要，但沒有對心臟或中樞神經系統有重要作用嗎？這是一個聖杯。事實證明，有三種鈉通道符合外周鈉通道的標準：Na v 1.7、Na v 1.8 和 Na v 1.9。Na v 1.8 是我們正在討論的研究的目標。Na v 1.8 產生大部分（70%）鈉電流，在疼痛信號神經元中產生神經衝動。底線是 Na v 1.8 驅動疼痛信號神經元的重複放電，並且它是正在研究的藥物的目標。