【曾子固專欄】死亡是一個過程，死亡不是一個時間點

2014年11月20日，國民黨立委廖國棟、蘇清泉，在立法院質詢，聲稱接獲兩位醫界大老爆料，台大醫院15年來共對26例重創患者，給降血壓藥及裝入葉克膜，讓病患心跳終止，便於進行器官摘除手術。蘇清泉拿出柯文哲在2000年發表的論文作為根據，認為一般來說器官移植的手術者不會參與器官勸募和判定，所以問題出自器官勸募和死亡判定。死亡的定義如何？詹妮弗·庫贊-弗蘭克爾 (JENNIFER COUZIN-FRANKEL)最近在《科學》(SCIENCE)期刊發表的<捐獻愛心>(GIVING HEART)指出，「一種捐獻心臟和其他器官的新程序正在挽救生命。但對一些人來說，它挑戰了死亡的定義。」(A new procedure for donating hearts and other organs is saving lives. But for some it challenges the definition of death)

文 / 曾子固 綜合報導

美國每年有超過 3500 人接受一顆新心臟

在 2020 年 1 月的一個寒冷假期裡，一個醫學里程碑在很大程度上被忽視了。在紐約市的一間手術室裡，外科醫師輕輕地從一名死去的 43 歲男子身上取出心臟，然後將其運送到幾步之外急需一顆新心臟的病人手中。

美國每年有超過 3500 人接受一顆新心臟。但這個案例不同——在國內尚屬首例。「我們花了 6 個月的時間來準備，」紐約大學 (NYU) Langone Health 心臟移植外科主任 Nader Moazami 說，該手術是在紐約大學 (NYU) Langone Health 進行的。籌備階段包括倫理委員會的監督、與護士和麻醉師的教育會議，以及與代表器官捐贈家庭的當地組織的長時間對話。醫師們花了幾個小時在醫院的屍體實驗室裡練習，為從捐獻者身上回收器官做準備。「我們想確保我們控制了每個方面，」Moazami 說。

沒有恢復意識的希望——但他的大腦仍然活躍

這是因為與大多數人不同，這位捐贈者並沒有因為腦功能喪失而被宣布死亡。他一直患有晚期肝病，昏迷不醒，依靠呼吸機，沒有恢復意識的希望——但他的大腦仍然活躍。他的家人做出了移除生命支持設備的痛苦選擇。做出這一決定後，他們表示希望捐獻他的器官，甚至同意在他死前將他轉移到紐約大學朗格健康中心，這樣他的心臟就可以在死後恢復。

在宣布腦死亡的個體中，器官可以在生命支持斷開之前恢復，因為這些人已經死亡；這種機器在移植前保持器官充氧和健康。但是對於這個人來說，捐贈過程將被改變：必須撤回生命支持才能發生死亡。他的心臟停止了，血液循環也隨之停止。

死亡是一個過程，死亡不是一個時間點

按照慣例，無論是否捐獻器官，醫師都會等待 5 分鐘以確保心臟不會自行再次跳動。但事實並非如此，該男子被宣布死亡。接力棒隨後傳給了器官復甦移植組。他們夾住從軀幹到大腦的血管，並將他的身體重新連接到循環含氧血液的機器上，使心臟再次開始跳動。

這兩種干預措施——在宣布死亡後啟動心跳和採取措施防止血液流向大腦——是關於此類捐贈倫理的激烈爭論的核心。對某些人來說，這種方法可能會擾亂死亡過程。對其他人來說，它允許該過程按照家人的意願繼續進行，同時也尊重個人或家庭對器官捐贈的願望。

Moazami 說，辯論涉及到死亡的定義。「當心臟停止跳動時，我們說，『死亡時間，凌晨 5:20』」但是，「事實是，死亡是一個過程。死亡不是一個時間點。」 細胞可能需要數小時才能死亡。精密的機械可以在死後數小時內誘發心跳，但這會使人「活著」嗎？

期待更多的研究和對法律和倫理問題的更多關注

越來越多的醫院和器官獲取組織 (OPO) 與捐贈者家庭合作，支持這種新型捐贈，而且在美國進行的捐贈數量也在增加。41 歲的托尼·多納泰利 (Tony Donatelli) 與妻子和兩個年幼的孩子住在聖地亞哥附近，他患上了一種罕見疾病，會導致體內蛋白質積聚，造成危險。在 2022 年情人節那天，他成為世界上已知的第一個從循環死亡後，從捐獻者那裡接受心臟、肝臟和腎臟的人。多納泰利重新開始衝浪、木工和與兒子們在地板上摔跤。「我無法告訴你我有多幸運，」他說。

然而，專業團體對器官捐獻策略表達了不同的看法，一篇正在發表的論文敦促進行更多的研究。一些國家推遲了這些器官捐獻，而另一些國家則欣然接受。一位 OPO 表示，歡迎捐贈的家庭並不考慮器官恢復技術，因為這樣的禮物可以在可怕的損失後帶來安慰；另一個人擔心，如果沒有更多的研究和對法律和倫理問題的更多關注，就會有更少的人自願成為器官捐獻者。與此同時，外科醫師表示，這類捐獻者可以使心臟移植手術增加多達 30%，用原本不會被閒置的器官挽救生命。

平均每天有 17 人在獲得新器官之前死亡

貝勒大學醫學中心的腹部移植外科醫師和生物倫理學家 Anji Wall 說，「肯定會有最初的反應，那就是有些不同」。儘管 Wall 承認其中的複雜性，但她支持此類移植手術並親自進行了手術。「歸根結底，捐贈者已經死了，」她說。「你所做的並不能使他們復活。」

器官移植自 1954 年首次成功以來不斷發展壯大，當時波士頓的一名 23 歲男子向他的同卵雙胞胎捐獻了一個腎臟。從那以後的幾年裡，移植手術的數量激增，但總是供不應求。在進行移植手術最多的任何其他國家/地區，大約有 104,000 人正在等待新器官，平均每天有 17 人在獲得新器官之前死亡。「我們是一個始終以稀缺性運作的系統，」新英格蘭捐助服務公司的律師兼總裁兼首席執行官亞歷山德拉·格拉齊爾 (Alexandra Glazier) 說。她的系統是 56 個 OPO 之一，每個 OPO 覆蓋美國的一個地理區域，通過與醫院和捐贈家庭合作來協調器官捐贈。

移植系統依賴於公眾的信任

移植系統依賴於公眾的信任和這些家庭在痛苦和迷失方向的時候的慷慨解囊。2013 年，密歇根州 19 歲的大學生艾米麗·斯蒂爾曼 (Emily Stillman) 因感染腦膜炎而腦死亡。當她的母親艾麗西亞·斯蒂爾曼 (Alicia Stillman) 被要求捐獻艾米麗的器官時，她的第一反應是恐懼。「我說，『絕對不會，告訴他們遠離。』 ……我記得尖叫。

但她很快改變了主意，認為她的女兒會想要器官捐獻；給家裡的拉比打電話也有幫助。艾米麗的器官被捐獻給了五個人，其中四個人的家庭關係融洽。心臟接受者是俄亥俄州的一位年輕醫師，他以艾米麗的名字為他的女嬰命名。在 2 月 Emily 逝世週年紀念日，心臟和腎臟接受者的母親們聯繫了 Alicia，「告訴我，母親對母親，她們是多麼感激擁有這 10 年，」她說。捐贈艾米麗的器官「是我們康復的重要組成部分。它總是給我們一些積極的東西來抓住。」

直到最近，美國幾乎所有的器官捐獻者都像艾米麗。在嚴重受傷或其他災難之後，他們腦死亡——這被定義為缺乏任何大腦功能，包括自主呼吸的能力。然而，他們的器官可以通過將捐贈者留在支持性機器上來保護。

循環死亡可能會嚴重傷害器官

但在 1990 年代，醫師對另一類潛在的捐獻者產生了興趣：在嚴重疾病或事故後保留了一些大腦活動但在血液循環停止時死亡的人——通常是因為，就像紐約大學的心臟捐獻者一樣，他們的家人選擇了當沒有有意義的恢復希望時，撤消生命支持。外科醫師了解到，肺、肝和腎在移植後可以恢復並發揮功能。這被稱為「循環死亡後捐贈」或 DCD 捐贈。最初不常見，DCD 捐贈者的數量猛增；今天，在美國移植的腎臟中約有四分之一來自 DCD 捐獻者。

心臟是另一個故事。循環死亡可能會嚴重傷害器官。為了解決這個問題，公司試驗了一種機器，這種機器可以在心臟從身體中取出後讓血液流過心臟並刺激其電活動。2014 年，澳大利亞率先在循環死亡後測試了 TransMedics 公司製造的此類設備。五年後，TransMedics 臨床試驗在美國開始，監管機構於 2022 年批准該系統用於此目的。

通常，器官在腦死亡後恢復。一種較新的方法允許其親屬在無法存活的疾病或受傷後選擇撤回生命支持的人進行捐贈。在因血液循環喪失而宣布死亡後，連接機器為血液充氧並讓心臟重新啟動，同時夾鉗阻止血液到達大腦。循環使器官保持健康，直到它們恢復移植。