【柳三變專欄】新冠後關注醫護人員的精神困境

新冠大流行告一段落，新冠給病人帶來的長期症狀開始受到重視，但是，卻很少人關注在大流行中，天天賣命照顧病人，與病人及家屬患難與共、同哭同泣的醫師和護理人員，他們在精神上受到的傷害是十分巨大的。《英國醫學雜誌》(BMJ)<支持大流行後精神失喪的臨床醫師>(Support for clinicians with moral loss after the pandemic) 作者認為，作為衛生系統復員計劃的一部分，應該更多地關注臨床醫師的精神困境。

文 / 柳三變 綜合報導

不得不拒絕祖父母探望他們垂死的孫子

自大流行高峰以來，對衛生服務狀況的關注主要集中在醫療資源、勞動力短缺和醫師倦怠上。由於工作需求的增加和變化、病人保護要求、以及與同伴和工作場所支持的隔離，醫護人員所經歷的身體、心理和精神困擾很少受到關注。例如，當工作人員不得不拒絕祖父母探望他們垂死的孫子時，當護理師而不是家庭成員握著垂死病人的手，同時向家人舉著平板電腦時，或者由於人們對戴口罩的日常意識妨礙了病人的聽力和理解。

從 covid 危機中吸取教訓的呼聲要求重生、轉型和系統變革。這樣的語言雄心勃勃、鼓舞人心，主要針對決策者、機構和衛生系統。儘管減輕醫護人員負擔並確保他們不會再次經歷 covid-19 大流行的特殊創傷的結構性改革對於幫助醫護人員康復很重要，但 covid 後的重建需要承認、認真對待並回應大流行期間一線衛生工作者經歷的精神層面。促進倫理討論等方法可以幫助臨床醫師承認和處理他們的鬥爭並且應該成為 covid 恢復工作的一個組成部分。

大流行引起的精神層面困境

當臨床醫師的能動性受到限製或削弱時，就像在大流行中發生的那樣，就會出現一種精神迷失感，涉及他們的精神認同感與強加的工作場所要求之間的連貫性喪失。作為在澳大利亞大都市醫院工作的臨床倫理學家，我們觀察到臨床醫師中精神認同和能動性的喪失、精神困擾和精神傷害。

精神認同和危害

臨床醫師的精神認同是指一種自我概念，這種自我概念源於屬於一個共享價值觀和原則框架的從業者社區，這些價值觀和原則塑造了他們對照顧病人的整體承諾。

當一個人的行為違背根深蒂固的職業價值觀時，就會出現精神困擾，精神傷害是指在違反根深蒂固的精神承諾之後出現的迷失方向和痛苦的經歷。這是一種更持久的精神困擾，最初在退伍軍人文獻中有所描述。

對住院病人的探視限制，以及對既定的實證臨床護理途徑的破壞

在大流行的早期階段，臨床醫師面臨著大量的病人、令人痛苦的分診決定以及對自己和家人福祉的焦慮。在臨床實踐的所有領域，臨床醫師必須從以病人為中心的個體護理的倫理取向轉向適應保護人群健康和安全的公共衛生倫理價值觀。保護他們自己的工作安全成為一個緊迫的問題，也是保護衛生人力的精神要求。政府和醫院領導施加了與感染控制相關的限制，包括個人防護設備，對住院病人的探視限制，以及對既定的實證臨床護理途徑的破壞。例如，由於政府強制限制而推遲癌症手術和停止癌症篩查服務，這讓工作人員感到沮喪和痛苦，他們認為這些病人的長期後果和負擔大於預防 covid 感染的好處。工作人員被重新部署，他們的職責發生了變化，在某些情況下，他們失去了對護理決定的專業控制。

英國一項針對單個組織中 257 名 NHS 員工的混合方法調查研究和一項基於美國的定性研究都發現，員工倦怠和精神壓力與通過強制重新部署和新的工作模式失去對工作的控制有關。中國的一項調查研究得出類似的結論，即該地區很大一部分臨床醫師面臨精神傷害症狀的風險，並且照顧 covid-19 病人的臨床醫師比照顧其他病人的同事經歷的風險高 28%。在西班牙，一項調查大流行病對重症監護人員影響的混合方法研究發現，參與者認為「護理非人道化」。

被要求以與以基本倫理價值觀相衝突的方式來護理病人

這些研究強調，被要求以與以病人為中心的護理的基本健康倫理價值觀相衝突的方式來護理病人，這對臨床醫師來說是痛苦的，會引發羞恥感和內疚感以及精神認同感的喪失。當臨床醫師被工作場所的權威機構（例如，衛生行政人員或政府）阻止做他們認為對病人正確的事情時，他們的精神困擾可能會導致對自我和領導的信任受到侵蝕，職業無能為力的感覺，喪失職業操守，無法按照自己的價值觀履行職責。儘管導致醫護人員痛苦的許多潛在因素在大流行之前就已經存在，並且隨著衛生系統面臨工作積壓和勞動力短缺而可能繼續存在，但 covid-19 造成的強烈和大規模破壞使情況大大惡化，使臨床醫師陷入困境精神淪喪的狀態。

修復精神損失的策略

儘管了解改善醫護人員配置、基本設備狀況和工作條件（例如，包括提前批准的公平輪班和休假時間）的結構性努力對於在大流行之後維持醫護人員至關重要為了避免未來的傷害，這些不會解決個人所經歷的精神傷害。

同樣，避免臨床醫師不得不要求和尋求心理健康支持的系統干預措施，例如同行計劃、加強同事之間的社會聯繫，以及主管或經理的密切監測和指導，很重要，但可能無法解決精神問題受傷。此類計劃通常基於缺陷觀點（個別臨床醫師缺乏心理資源或彈性），並包括促進對過去事件或對過去事件的認知重新評估的方法。然而，精神傷害和精神喪失並沒有被描述為心理傷害或對過去經驗的錯誤評價，而是被描述為對一個人的精神操守、職業認同和精神感的傷害。應對精神傷害需要專門針對精神修復的策略——例如，承認已被違反的規範，傾聽並驗證內疚、羞恥和怨恨的情緒。

為確保一線臨床醫師能夠以最佳方式發揮作用，恢復工作應包括旨在應對精神喪失以及其他心理困擾或精神健康狀況不佳的個人層面策略。衛生領導者必須承認臨床醫師在大流行期間經歷的精神層面，並提供工作場所支持以應對自我保護反應、關閉、脫離和避開病人等反應性行為。在醫療保健領域，據報導可以減輕精神困擾的干預措施包括教育干預、30-60 分鐘的討論、專家諮詢服務、多學科查房、自我反思和敘述性寫作。

協助臨床醫師能夠說出他們的精神價值觀

正在出現的證據將以促進精神討論的形式提供的工作場所支持與提高個體臨床醫師的精神能動性和職業操守聯繫起來。這反過來又使他們能夠提供反饋並在其臨床社區內以及在系統和衛生政策層面上倡導變革。促進臨床倫理討論和匯報給臨床醫師一個機會來命名和處理他們的反應和經歷，聽取他人的意見，從而定位和理解他們自己的經歷，並在他們的精神困擾感和可能的原因之間建立聯繫。它們使臨床醫師能夠區分可能避免或可能無法避免的實踐限制引起的精神困擾以及儘管做出了適當的精神平衡決定，但還是丟失了一些有價值的東西的情況。臨床醫師能夠說出他們認為正在提升、平衡或權衡的精神價值觀，並確定作為決策者對他們施加的限制，驗證他們精神喪失和痛苦的經歷，使他們的反應和感受正常化，並創建一個培養理解力和培養專業成長和修復所需的韌性的安全空間，儘管逆境一再發生。

精神困境導致醫護工作人員流失

此類討論需要具有專業臨床倫理學專業知識的協調員，他們了解其角色的範圍和限制，包括協調方法的潛在有益和不利影響。並非所有衛生機構都具備現成的專業知識。這些討論也需要時間，而這在醫療機構中是稀缺的。然而，由於未能承認缺乏衛生領導者支持的工作人員的怨恨情緒，潛在的持續損害比修復工作更為沈重，尤其是在精神困境導致工作人員流失的情況下。在沒有臨床倫理學家的情況下，促進倫理討論的一些好處可以通過其他途徑實現，例如臨床醫師導師或與同事合作並定期檢查健康狀況的「夥伴」、同伴支持小組和專業監督。這些類型的討論培育了一個支持性的同事精神社區，以幫助臨床醫師理解並重新定位他們的職業精神身份，以照顧病人。

幫助臨床醫師處理精神喪失、痛苦和傷害的經歷

幫助臨床醫師處理精神喪失、痛苦和傷害的經歷並從中治癒的問題類型是由移情好奇心和可用性的傾向所支撐的。主持人需要表達對臨床醫師的經驗以及他們理解和理解臨床實踐中過去精神挑戰的能力的真正好奇。重要的是，促進倫理對話的問題和重點應該放在臨床醫師在 covid 大流行期間所經歷的精神損失的水平上。它們旨在讓臨床醫師確定修復他們的代理和精神認同感的方法，並為臨床醫師提供一個途徑，以幫助重新設計和重組必要的流程，以在 covid 後修復護理系統。

精神討論的支持和安全空間促進了復原力的發展，以積極應對由精神複雜情況引起的痛苦和逆境。通過這種方式，促進倫理討論為個體臨床醫師以及臨床醫師與他們工作的衛生系統之間的界面提供了變革性學習和更新的可能性。因此，它們應被視為與 covid-19 之後更新和修復我們的醫療服務的政策結構變化一樣重要。