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【洪存正專欄】新冠「新常態」時代的新使命

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Ezekiel J. Emanuel等人執筆的 < 針對COVID病人生活的 「新常態 」的國家戰略> (A National Strategy for the “New Normal” of Life With COVID)被「美國醫學期刊」(JAMA)選為去年的最佳論文。隨著各國,尤其是中國把新冠列為「新常態」,不在堅持「清零」,這篇研究更值得大家一讀再讀,思考再三。這篇文章的研究對象及呼籲對象雖然都是美國,但是對其他國家也都具有高度警惕的價值,台灣的衛服部,台灣的疫情指揮中心,有幾個人認真讀過呢?

 文 / 洪存正

地方性COVID-19時代的公共衛生

正如SARS-CoV-2的Omicron變體所表現的那樣,COVID-19將繼續存在。2021年1月,拜登總統發佈了 「COVID-19應對和大流行準備的國家戰略」。隨著美國從危機走向控制,這一國家戰略顯然需要被更新。政策制定者需要更明確COVID-19生活的 「新常態 」的目標和策略,更需要向公眾更明確傳達。

SARS-CoV-2繼續存在、演變並令人驚訝。2021年7月,隨著疫苗接種速度的加快和感染率的急劇下降,拜登宣稱「我們已經取得了對抗這種病毒的優勢」,疾病控制和預防中心(CDC)放鬆了對戴口罩和社交的指導。到2021年9月,這些步驟是不成熟的,到11月底,Omicron變體更引起了人們對永久緊急狀態的關注。

這只是經過教育的猜測,而不是數學上的確定性

在制定國家戰略時,謙虛的態度是必不可少的。因為大家對SARS-CoV-2的疫苗接種或先前的感染產生的免疫力的確切持續時間是未知的。同樣未知的是SARS-CoV-2是否會成為一種季節性感染;抗病毒療法是否能防止長時間的COVID;或者在Omicron之後是否會出現更多的可傳播性、免疫性或毒性的變體。

這種謙遜的態度的另一部分是認識到預測是必要的,但這卻是經過教育的猜測,而不是數學上的確定性。病毒、宿主反應和資料將不斷發展。生物醫學和公共衛生工具將擴大,同時對其局限性有更好的理解。SARS-CoV-2的發病率、疫苗接種率、醫院的能力、對風險的容忍度以及實施不同干預措施的意願將因地域而異,國家的建議將需要在當地進行調整。

對於公共衛生、經濟和社會功能來說,美國領導人必須建立並傳達COVID-19管理的具體目標、實施或放寬公共衛生限制的基準、為未來SARS-CoV-2變種和其他新型病毒做準備所需的投資和改革,以及完成所有這些的明確戰略。

重新定義適當的國家風險水準

COVID-19的 「新常態 」目標並不包括根除或消除,例如「清零」戰略。COVID-19疫苗接種和感染似乎都不能賦予其終身免疫力。目前的疫苗不能提供針對SARS-CoV-2感染的絕對免疫力。當感染或接種疫苗後的長期免疫力有限,或存在非人類的感染庫時,傳染病就無法被根除。大多數SARS-CoV-2感染是無症狀或輕微症狀的,而且SARS-CoV-2的潛伏期很短,因此無法使用像「環形疫苗接種」這樣的針對性策略。即使是「完全 」接種疫苗的人也有突破性SARS-CoV-2感染的風險。因此,2022年1月的 「COVID的新常態」指的並不是沒有COVID-19的生活。

「新常態」要求認識到SARS-CoV-2只是幾種迴圈呼吸道病毒中的一種,包括流感、呼吸道合胞病毒(RSV)等等。現在必須將COVID-19納入所有呼吸道病毒性疾病所帶來的風險中加以考慮。許多減少SARS-CoV-2傳播的措施(例如,通風)也會減少其他呼吸道病毒的傳播。因此,政策制定者應該取消以前的公共衛生分類,包括肺炎和流感或肺炎、流感和COVID-19的死亡,而專注於一個新的類別:所有呼吸道病毒感染的總風險。

風險閾值應反映在驚人的每週死亡人數

一個 「正常」的累積性病毒性呼吸道疾病的峰值風險水準應該是多少?即使在SARS-CoV-2之前流行的季節性流感、RSV和其他呼吸道病毒是有害的,但一個多世紀以來,美國並沒有認為它們是足以實施緊急措施的威脅。人們在這些病毒的威脅下正常生活,儘管可以做更多的工作來減少其風險。

適當的風險閾值應反映高發年的每週死亡、住院和病毒性呼吸道疾病的社區流行率的峰值,如2017-2018年。此外,CDC估計,每年RSV在美國導致超過235 000人住院和15 000人死亡。這將轉化為在最糟糕的一周內約35 000人住院和3000人死亡(<1死亡/100 000人口)的風險閾值。

重建公共衛生,部署人民對政府和公共衛生機構的信任

今天,美國離這些閾值還很遠。2021年12月13日那一周,CDC報告說,美國出現了90多萬例COVID-19病例,5萬多例COVID-19的新住院病人,以及7000多例死亡。什麼是住院和死亡的適當閾值,以什麼樣的成本,以及有什麼樣的權衡,仍然沒有確定。這個高峰周風險閾值至少有兩個基本功能。這個風險閾值觸發了緊急實施緩解和其他措施的政策建議。此外,衛生系統可以依靠這個閾值來規劃他們通常需要的床位和勞動力能力,以及何時採取激增措施。

為了應對大流行病,以及最終的地方性SARS-CoV-2,並應對未來的公共衛生威脅,需要部署即時資訊系統、公共衛生執行隊伍、靈活的衛生系統、對政府和公共衛生機構的信任,以及相信集體行動對公共利益的價值。

對疾病傳播的估計並不精確,基因組監測有限

首先,美國需要一個全面的、數位化的、即時的、綜合的公共衛生資料基礎設施。正如Omicron再次強調的那樣,美國在運作時對疾病傳播的估計並不精確,基因組監測有限,預測是基於選定的報告地點,而來自其他國家的資料可能並不通用。這些缺陷正在威脅著生命和社會功能。

美國必須建立一個現代化的資料基礎設施,包括即時電子收集關於呼吸道病毒感染、住院、死亡、特定疾病的結果以及與社會人口和其他相關變數合併的免疫接種的綜合資訊。公共衛生資料基礎設施應整合來自地方、州和國家公共衛生單位、醫療保健系統、公共和商業實驗室以及學術和研究機構的資料。利用現代技術和分析方法,將非傳統的環境(空氣、廢水)監測資料,包括基因組資料,與傳統的臨床和流行病學資料合併,以追蹤疫情並有針對性地進行遏制,也是至關重要的。

需要一支永久性的公共衛生執行隊伍

第二,美國需要一支永久性的公共衛生執行隊伍,它具有靈活性和快速反應能力,可以在應對緊急情況的同時管理持續存在的問題。資料收集、分析和技術支援是必要的,但需要人去應對危機。這支執行隊伍應該包括一個以公共衛生機構為基礎的社區衛生工作者系統和擴大的學校護士系統。

社區公共衛生工作者系統可以通過檢測和接種SARS-CoV-2和其他呼吸道感染的疫苗來增強醫療保健系統;確保對結核病、愛滋病、糖尿病和其他慢性病的持續治療;為孕婦和新生兒父母及其新生兒提供健康檢查和支援;以及為弱勢或在家的人群提供各種其他公共衛生服務。

學校護士需要被授權來解決兒童和青少年大量未被滿足的公共衛生需求。正如小兒麻痹症疫苗接種運動所顯示的那樣,學校保健計畫是照顧兒童的一種有效方式,包括預防和治療輕微的哮喘惡化(通常由病毒性呼吸道感染引起),確保疫苗接種作為出勤的條件,並解決青少年的心理和性健康需求。學校診所必須配備足夠的人員和資金,作為國家公共衛生基礎設施的一個重要組成部分。

重建對公共衛生機構的信任

第三,由於呼吸道感染時好時壞,將遠端醫療豁免制度化、頒發執業許可證並允許跨州計費,以及其他允許醫療服務流向受影響嚴重地區的措施,應該是一個優先事項。

第四,必須重建對公共衛生機構的信任,以及為公共衛生服務的集體行動的信念。信任和互惠程度較高的社區,如丹麥,因COVID-19而住院和死亡的比例較低。改善公共衛生資料系統和提供多樣化的公共衛生隊伍,使其能夠在社區中即時作出反應,將是更廣泛地建立這種信任的重要步驟。

國家必須學習為未來做有效的準備

在以前的傳染病威脅之後,美國很快就忘記了,也沒有進行必要的改革。這種模式必須隨著COVID-19大流行的到來而改變。如果沒有針對地方性COVID-19的 「新常態」的戰略計畫,美國將有更多的人不必要地經歷發病和死亡,健康不平等將擴大,美國經濟將損失數萬億美元。這一次,國家必須學習並為未來做有效的準備。

建立和維持一個有效的公共衛生基礎設施所需的資源將是巨大的。政策制定者不僅要權衡成本,還要權衡利益,包括減少COVID-19和所有病毒性呼吸道疾病的死亡和生產力損失。事實上,在80多萬人死於COVID-19後,預計到2030年國內生產總值將損失8萬億美元,這些干預措施將具有巨大的價值。

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