【洪存正專欄】在美國拿到新冠藥物Paxlovid竟那麼困難！

美國醫學期刊( JAMA )最近刊出一篇精神科醫師Christina Mangurian(MD, MAS, University of California, San Francisco)寫的私人遭遇 <接受COVID-19的治療不應該如此困難> (Should you take Paxlovid if you are mildly ill?)。這篇文章描述了她的父母得了新冠，在美國這樣先進的國家，想拿到正確的藥物有多麼困難。

文 / 洪存正

幾個月前，我84歲的父親在半夜裡摔倒了。我們立即去了當地的急診科。儘管服用了治療心房顫動的抗凝血劑，但我對他沒有腦出血感到非常欣慰。他的頭部和肘部的撕裂傷只需要縫合，我以為我們躲過了一劫。

3天後，我母親打電話告訴我，我父親得了COVID-19。我踢了自己一腳，為什麼淩晨2點醫護人員到達時我沒有給他戴上口罩？值得慶幸的是，我母親是一位出色的護理人員，但我現在當然擔心她也會感染COVID-19。我們討論了他們兩人都戴上N95口罩並將他隔離的重要性。我們知道這對他來說很困難，特別是因為他有一些癡呆症的早期症狀，很可能會忘記，並對強制執行的制度感到沮喪。

作為一名好醫生（也是唯一的女兒），我的下一個優先事項是確保我的父親被開具口服抗病毒藥物Paxlovid。我本以為這將是很簡單的事情。可惜的是。我母親給醫生辦公室打了電話，但是他們的主治醫生沒有空位，所以我們必須通過視頻訪問的方式去見一個代理醫生。我的父母從來沒有使用過這種遠端醫療平台，而且像其他許多老年人一樣，並不特別精通網路技術。雖然遠端引導我父母應對技術挑戰的過程令人非常沮喪，但我們最終還是讓他們及時在平台上進行了預約。

醫生告訴我們，如果他開出Paxlovid，我們將不得不減少我父親的他汀類藥物，但更令人擔憂的是，這種抗病毒藥物禁用於抗凝血劑。我們在離開預約時沒有得到明確的治療計畫，醫生承諾會研究這個問題並回電。大約20分鐘後，他打電話給我母親說，他不會開Paxlovid，因為它與抗凝血劑有嚴重的藥物相互作用。他建議我父親要麼來醫院接受靜脈注射單克隆抗體治療，要麼服用一種不同的口服抗病毒藥物，即莫努匹拉韋。我甚至沒有聽說過後者。後來，我瞭解到它在減少住院和死亡方面只有大約30%的效果：大大低於尼爾馬特雷韋-利托那韋的報告療效。

大約30分鐘後，我母親接到了他們的主治醫生助理的電話。顯然，他們的主治醫生聽說了我父親的診斷，並給他開了Paxlovid，還建議他對其他藥物進行多次調整。值得注意的是，他們的醫生並沒有建議調整他汀類藥物的劑量。作為一名精神病學家，所有這些都遠遠超出了我的臨床專長領域。我從來沒有開過Paxlovid–我只知道我希望我父親能得到它。一位醫生告訴我們這是禁忌症，而另一位醫生則開出了處方，但具體說明並不包括第一位醫生最初建議的藥物變化，這讓我們感到困惑。

那麼，這位好女兒和有特權的醫生做了什麼？她打電話給一位身為重症監護醫生的同事。我的同事向我保證，大量的病人在密切監測下安全地服用了Paxlovid和抗凝血劑。我把我父親的藥物清單和我對兩位原醫生建議的藥物調整的解釋一起發給了他。我的同事與一位藥劑師一起審查了所有這些處方，後者確認了擬議的計畫。然後，我給我母親寫了一封非常詳細的電子郵件，對如何實施更新的藥物治療方案進行了分步說明。

在最初的Paxlovid傳奇結束後，我母親出現了症狀，而且COVID-19檢測也呈陽性（當然）。我們再次在網上視頻障礙中奮力拼搏，與另一位覆蓋的臨床醫生會面，不幸的是，該醫生對我78歲的健康母親提出了不適當的建議。這位臨床醫生堅定地建議我母親不要服用Paxlovid–而是開出阿奇黴素、類固醇和幾種非處方藥。

我是一名精神病學家，但即使是我也知道，用抗生素和過敏藥物來治療病毒是沒有意義的。我可以看到我的母親瘋狂地寫下這些建議。視頻訪問結束後，我立即給我母親打電話說：「拜登服用了Paxlovid。Fauci服用了Paxlovid。你應該服用Paxlovid。」幸運的是，他們的常規主治醫生的辦公室助理再次打來電話，提供了Paxlovid的處方。

我以為這場戲的第二幕已經結束了，但在當天下午4點多，也就是星期五，我接到了我母親的一個瘋狂的電話。她給藥房打電話，被告知她的處方不在那裡。我擔心我們無法在醫生辦公室週末關門前解決這個問題，於是我花了一個痛苦的小時與藥房和醫生辦公室（兩者都堅持要我母親加入電話以發佈資訊）確認和再次確認已經下了訂單，處方將被提供，而此時我和我的中學生小孩正堵在路上。結束時，我向孩子們解釋說，他們剛剛嘗到了我過去幾天的滋味。(在寫這篇文章時，我也不得不想，如果我母親是來自厄瓜多爾的移民，如果她沒有明顯的口音，是否會受到不同的對待。

最後，父母都得到了他們需要的藥物治療，並在沒有併發症的情況下繼續康復。他們避免了住院和死亡，不像我們一些不太幸運的家人和朋友那樣。儘管如此，我還是忍不住想。「其他人會怎麼樣？」 由於我作為醫生的優勢，我與傑出的同事有聯繫，並有能力駕馭複雜的醫療保健服務系統。更不用說在我的經濟能力、膚色、英語流利程度和健康知識方面的其他優勢了。

當我分享這個故事時，我發現我的家庭的COVID-19故事的變種已經被幾個同事所經歷。他們的學術級別並不重要。從診所主任到副院長到副校長，都有同樣的故事：讓他們的親人服用Paxlovid非常困難。

作為一個健康服務研究者和管理者，我被吸引去尋求或制定解決問題的方法，無論是在個人層面還是在系統層面。這裡有一些經驗教訓，可以幫助家庭成員或其他老年人駕馭COVID-19。首先，在個人層面上，我建議在需要治療之前就有一個計畫。此外，如果你的父母同意，讓他們簽署一份 “朋友和家人 “的文件（有證人），並與他們醫療保健團隊的每個成員（醫生、藥房）分享，這樣你就可以幫助直接溝通。

在系統層面，有3個主要建議。首先，應向所有初級保健醫生提供治療COVID-19的最新指南（最好是嵌入電子健康記錄中）。在全球大流行的近3年時間裡，沒有任何藉口可以開出無效的藥物。其次，隨著越來越多的人使用家庭測試來診斷COVID-19，口服抗病毒藥物的處方流程必須由初級保健診所制定，並提前告知患者。最後，我認為醫療保健系統應該為老年患者和其他電腦知識有限的人提供一個聯繫電話，讓他們在電話中得到一個人的幫助，以流覽虛擬的醫療保健系統。

為我的父母開Paxlovid不應該這麼難。

以上是這位憂心如焚的醫師女兒所寫的自述。

紐約時報最新的報導也討論：新冠輕症病例是否需要使用像Paxlovid這樣的抗病毒藥物進行治療？

在許多情況下，確實需要。眾所周知，Paxlovid可以減輕疾病的嚴重程度，甚至可以降低出現長期癥狀的風險，如慢性疲勞、肌肉疼痛、腎臟疾病、心臟病、凝血問題和神經認知障礙等。研究表明，無論是接種疫苗還是未接種疫苗的人、初次感染的人還是再次感染的人，都能從Paxlovid獲得這些好處。

Paxlovid降低住院和死亡機率的能力已得到充分證明。在該藥物於2021年12月獲得批准之前進行的研究表明，在未接種疫苗的人群中，Paxlovid將這些嚴重後果減少了高達89%。雖然去年的數據在接種疫苗的人群中略顯遜色，但Paxlovid仍將住院和死亡的機率降低了約57%。