【于思專欄】下一代實證醫學，挑戰老醫師！(3)

老醫師面對新興的醫學相關科學，要重新學習，顯得十分吃力；不重新學習，幾乎已經成為醫學的「門外漢」了，對如何照顧治療病人，絕對是巨大的挑戰。作者分享了他對臨床試驗和實證醫學未來的啟發式願景。這是一篇非常重要的大文章，《銳傳媒》將分次向大家介紹。

文 / 于思 綜合報導

新冠大流行的積極方面之一，是它迫使實證醫學系統重新定向臨床試驗，使其比以前更加以病人為中心，從而更加重視臨床研究的主要對象——病人。這導致了分散試驗和數字、遠程和「虛擬」試驗（允許病人無論其地理位置如何都可以進行試驗），以及「在家就醫」和基於家庭的監測概念。監管機構的指導幫助瞭如此快速的步伐。採用基於 AI 的方法來增強病人體驗可以進一步改進高保真評估並確保遵守協議。儘管數字化、虛擬化和去中心化並不能治愈臨床研究危機，但它們可以提高效率，可能會對下游產生相當大的長期影響。

臨床試驗企業的主要組成部分——病人、學術中心、行業贊助商（大型和小型製藥公司）、政府/合作團體贊助商、監管機構、病人權益組織和 CRO——需要共同努力，以病人為中心這個臨床試驗宇宙。AMA，非洲藥品管理局；CDSCO，中央藥品標準控制組織（印度）；CMS，醫療保險和醫療補助服務中心；ECA，外部控制臂；EMA，歐洲藥品管理局；HTA，衛生技術評估；NMPA，國家藥品監督管理局（中國）。

學術網站和其他試驗招募網站的醫生、醫療保健團隊成員和臨床研究人員為病人招募做出了巨大貢獻。此外，高影響力、高功能的站點（如主要學術卓越中心）通常有一系列試驗，並以有效的方式篩選向系統展示的病人。然而，這樣的站點只佔少數，而且大多數臨床試驗站點都面臨著人員配置限制和其他障礙的挑戰。

臨床試驗研究企業的效率和協作是臨床試驗成功的主要組成部分。臨床試驗企業的主要組成部分是病人、學術中心、行業贊助商（大型和小型製藥公司）、政府/合作團體贊助商、監管機構、病人倡導組織和合同研究組織（CRO），所有這些都需要工作與病人一起作為臨床試驗領域的中心。此外，整個系統需要進行數字化改造，因為許多站點仍在使用協議綁定器、紙筆日記、站點之間的傳真、非結構化數據和數十年前的軟件系統。註冊臨床試驗需要通過嚴格的電子數據採集和監控在日常基礎上得到妥善管理。可以想像，將區塊鏈技術整合到臨床試驗管理系統中可以增強對臨床試驗過程的信任並促進監管監督40。

病人參與臨床試驗是關鍵，因為沒有病人就沒有試驗。臨床試驗組織者應使病人更容易參與試驗。此外，重大疾病的醫患治療決策應將臨床試驗選項作為標準。這些臨床試驗應該很容易獲得，並應確保沒有病人被不必要地排除在外；這可以通過與站點無關的臨床試驗匹配和導航服務來實現。此外，臨床試驗培訓應該成為醫學教育的一部分，以便來自整個醫療保健企業的各種訓練有素的研究人員和人員可以用於臨床研究。

從申請專利到 FDA 最終批准，候選藥物的臨床開發時間表是在與時間賽跑41。平均而言，藥物開發時間約為 10 年。COVID-19 mRNA 疫苗和口服 COVID-19 治療 nirmatrelvir/ritonavir 片劑的開發速度之快，兩者都是在一年內使用「光速方法」開發的，不應成為異常值。吸取的經驗教訓應該為未滿足需求的多個治療領域提供一個模型。保持藥物開發時間最短記錄的兩個小分子，用於EGFR的奧希替尼-突變型非小細胞肺癌 (NSCLC)（通過加速批准 984 天）和用於囊性纖維化的 elexacaftor（通過常規途徑 1,043 天）41，在非大流行時期證明這是可能的。

監管僵局減緩了藥物開發，因此有必要製定計劃，例如 FDA 的加速批准途徑，該途徑於 1992 年推出以應對 HIV 和 AIDS 危機，此後受益於精準腫瘤學等高度專業化領域43。已經創建了多個程序來縮短上市前流程的時間線，包括優先審查、快速通道指定、突破性指定和孤兒指定。然而，除了這些計劃之外，時間表仍然很慢，並且迫切需要解決所有疾病的問題，因為藥物開發速度對病人、醫生和藥物開發利益相關者都至關重要。

藥物開發、協調和可運輸性的全球化

儘管 FDA 的任務是針對美國人口，但他們的影響力是全球性的，並且在功能上，FDA 是世界事實上的監管機構。其他監管機構，如歐洲藥品管理局、中國國家醫療產品管理局和印度中央藥品標準控制組織，它們總共為全球超過 30 億人口提供服務，也正在發展成為全球製藥業的主要參與者部門。此外，新成立的非洲藥品管理局（於 2019 年）成立，以加快疫苗和藥品審批的時間表，並改善藥品的獲取，特別是針對非洲大陸流行的新發傳染病45. 所有這些機構都需要能夠獨立存在。此外，迫切需要在監管機構之間進行全球協調，以解決藥品獲取方面的嚴重不平等問題。理想情況下，新療法的臨床試驗應在全球範圍內進行，以實現可及性和普遍性。然而，現實情況是，不可能在每個國家都進行臨床試驗（包括隨機對照試驗）來為該國人口生成具體證據。使用可移植性分析的證據生成越來越受歡迎，指的是將一個國家的研究樣本的推論推廣到另一個國家的目標人群的能力，而另一個國家沒有進行研究。可運輸性分析可能會提供一些外部有效性證據，對當地監管和衛生技術評估具有影響。(3.待續)