【洪存正專欄】生命一斤多少錢？

低於5萬美元一個品質調整生命年的療法將被評為高價值，而高於15萬美元一個品質調整生命年的療法則會被評為低價值……

文 / 洪存正

面對藥石罔效的病人，如果醫師告訴他和家屬，「我不準備採取進一步的治療，因為我認為這是浪費健保資源，對全民健保的醫療預算不利。」當你聽到這話，你會怎麼想？你會失去對這個醫師的信任嗎？大多數病人和家屬，聞言應該頗感刺耳，甚至大罵。

  同樣的情況，如果醫師告訴他和家屬，「我不準備採取進一步的治療，因為我認為這對病人並沒有太大的意義，他反而會在治療中受苦不少。」這就溫和多了，多數病人和家屬聽了會比較容易接受，因為醫師至少是從關心病人做出發點提出的建議。

  事實上，這兩種說法所指稱的，往往是同一個事實，也就是說，醫師不準備採取進一步治療的原因，既是這麼做會「浪費健保資源」；同時也使病人「在治療中受苦不少」，並且是「沒有太大的意義」。

   至於還有為數甚夥的醫師，他們無論任何時刻，都為病人「採取進一步的治療」，既不是為了病人的福祉；也無關健保資源，而只是為了自己的業務傭金，以及醫院的收入。那就等而下之，非本文討論之列。

  宗教認為生命掌握在上帝手上，不是醫師說了算。但是現代醫學寧願更相信數字。病人什麼病，到了怎樣的景況，代表上帝在多久之後會把他接走，基本上八九不離十，於是有所謂的「存活率」；而好事之徒，又把每個人的生命想望和生命價值看作等值，於是又有所謂的「品質調整生命年」（quality-adjusted life-year，縮寫為QALY），進而「自作主張」地認為，低於5萬美元（約合150萬元新台幣）一個品質調整生命年的療法將被評為高價值，而高於15萬美元（約合450萬元新台幣）一個品質調整生命年的療法則會被評為低價值。換句話說，花150萬元以內救活一條命是划算的；而花450萬元以上去救一條命，被認為成本過高。

  或許你會為此狂笑一聲，也有人會認為那得看救的是誰，救的是一個殺人如麻的大壞蛋；抑或是一位悲天憫人的德雷莎修女，怎麼可以用一斤150，一斤450來論生命的價值。

  不過你可能要很快地止住你的笑聲，因為這個美國心臟病學會核算出來的指數，現在已被世界各國廣泛地用來計畫各類的醫療政策，包括英國及許多研究健康問題的經濟學者都採用了這種評估方式。你我都是這樣被稱斤論兩的，因為我們都是介於那殺人如麻的大壞蛋，以及那悲天憫人的德雷莎修女之間，芸芸眾生中的一粒砂。。

  除了上帝之外，醫師算是比較知道病人life-year的人。眼見社會花在醫療的經費節節上升，無效治療項目越來越多，他們開始體認到自己做為社會的一員，所應盡的責任。

  紐約時報最近報導說，美國最有影響力的一些醫學專業團體表示，不能再對節節攀升的醫療帳單視而不見，因此它們推薦，在進行病人的醫療決策時，醫師要衡量其中的成本，而不僅僅是治療的有效性。顯然，醫師們開始重新定位自己的角色，從只考慮病人個體，轉變為同時對醫療開銷的花費方式施加影響。

  「我們明白，醫師應當充當，並且正在充當全社會的守護者，而不僅是守護診療室裏的病人。」洛厄爾·E·施尼佩爾博士(Lowell E. Schnipper)說。他在美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology)的癌症治療價值工作組擔任主席。

  但是由提供醫療救護的醫師，同時照管財務問題，有角色扮演的衝突已如上述。

社會上應當有另一群不同的人來關心我們的醫療預算，他們不應該同時承擔醫師的工作。不過，醫師也應當相當程度地參與這項工作，因為他們最了解投入多少成本可以換得多少生命及品質。

  但事實上，無論醫界內部或外部，真正去攪和這淌混水的人，都難免被叮得滿頭包，因為他們會兩面不是人，既被病人罵，也惹醫師氣。「他們不是第一線的醫師，懂什麼？」在台灣，醫師對於當年聯考考輸他們的「公衛體系」，現在反過來「管」他們，特別地不滿。美國的醫師也多認為，聯邦醫療保險計畫(Medicare)不應在健保決策上考慮成本有效性問題。政府所做的其他一些嘗試也容易受到搞配給制的批評。保險機構的確會進行成本分析，不過它們也要冒上惹惱病人和醫師的風險。

  “First, Do No Harm“，「首要之務就是不可傷害」，這是自從西方最早的醫師誓詞（希伯克拉底誓詞）就奉為醫界圭臬的教條。醫師忽略成本的想法是不切實際的，因為就算還沒考慮到全社會，他們已經不得不考慮病人身上的經濟負擔。在美國，「明智抉擇」(Choosing Wisely)宣傳運動近年來開展了一項活動，讓許多醫學會提供榜單，列出存疑的五大手術、檢測或產品，理由是它們被認為是種浪費。「保護病人免于破產是『不去傷害』 Do No Harm原則的核心。」美國心臟病學會在新政策概要的文章中這樣寫道。至於醫學會是否為進行成本評估的最佳機構，這一點並不明朗。除了醫師將在這個議題上面臨嚴重的利益衝突問題之外，醫師缺乏經濟學專業知識，也可能說出外行話。何況，這是生命議題，只由醫學、經濟的專家來決定一切，荒腔走板也是可以想見的。