【洪存正專欄】為什麼50歲以下結直腸癌越來越多？

Asha Karippot，醫學博士，FACP 和 Aparna Parikh，醫學博士在美國臨床腫瘤學會(ASCO)最新發表的<是什麼推動了年輕人結腸癌的增加？>(What’s Driving the Rise of Colon Cancer in Young Adults?)指出，「據估計，在 50 歲以下的成年人中，將診斷出十分之一的結腸癌和四分之一的直腸癌，因此迫切需要了解推動這種流行病學轉變的原因。」(It is estimated that 1 in 10 colon cancers and 1 in 4 rectal cancers will be diagnosed in adults younger than 50 years, and there is an urgency to understand what is driving this epidemiologic shift.) 美國臨床腫瘤學會（ASCO，American Society of Clinical Oncology）是一個美國腫瘤學組織，也是世界上最大的腫瘤學專業團體。

文 / 洪存正 綜合報導

參考相關影片https://youtu.be/T0Pi7cF17Ec

研究指出，全球 50 歲以下人群的早發性結直腸癌 (EO-CRC) 發病率正在上升。飲食、微生物組組成和錯配修復基因的種系改變可能導致 EO-CRC，但許多病例是偶發的。需要在治療期間重點支持 EO-CRC 患者，以及對主要提供者和腫瘤學家進行診斷和護理這些患者的教育。

結直腸癌 (CRC) 是全球第三大常見癌症，也是癌症相關死亡的第二大常見原因。全球 50 歲以下人群的早發性 CRC (EO-CRC) 發病率正在上升。早發性癌症現在約佔所有 CRC 新診斷病例的 10%。據估計，在 50 歲以下的成年人中，將診斷出十分之一的結腸癌和四分之一的直腸癌。這種上升是驚人的，並且迫切需要了解是什麼在推動這種流行病學轉變。

有強有力的證據表明 CRC 的發展與飲食和生活方式有關。研究表明，有證據表明紅肉和加工肉類以及酒精會增加患 CRC 的風險。3研究表明，青春期和成年期含糖飲料攝入量較高與女性患 EO-CRC 的風險較高有關。乳製品和全穀物似乎具有保護作用，增加體力活動也是如此，而久坐行為與 EO-CRC 風險增加有關。

還有新出現的數據將腸道微生物組與 CRC 的發展聯繫起來。腸道微生物與宿主免疫系統相互作用，可以影響抗腫瘤免疫反應。與健康人相比，CRC 患者的細菌多樣性有所降低，研究表明，CRC 中富含厚壁菌門、擬桿菌門、產生腸毒素的脆弱擬桿菌和口腔厭氧菌具核梭桿菌。此外，CRC 患者腸道微生物組成和生態失調與年齡相關的差異已被報導，這在早發性疾病和晚發性疾病患者中均有觀察到，但需要進一步研究來證實這些差異。5個飲食會影響腸道微生物組的組成，西式飲食和肥胖會導致腸道菌群失調和慢性腸道炎症，從而促進結直腸腫瘤的發生。

近 30% 的 EO-CRC 患者至少有一位一級親屬有這種癌症的家族史。人口水平數據表明，遺傳性 CRC 的總體患病率為 3% 至 5%，其中林奇綜合徵最為常見。儘管 Lynch 綜合徵是 CRC 最常見的遺傳性危險因素，但大多數受影響的患者都未確診 Lynch 綜合徵，他們不知道自己有患癌症的高風險。發現有致病性種系變異的患者中只有一半報告其一級親屬有 CRC 家族史。該綜合徵是由於 1 個或多個錯配修復 (MMR) 基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM ）發生種系突變) 導致 MMR 蛋白缺乏，這對修復 DNA 鹼基對“錯誤”至關重要，從而產生一種稱為微衛星不穩定性高的表型。目前的指南建議對所有新診斷的 CRC 進行 MMR 和微衛星不穩定狀態的普遍檢測，以檢測 Lynch 綜合徵。9雖然這仍然是一個重要的患者群體，但大多數 EO-CRC 是散發性的，並且不能歸因於癌症風險基因的任何胚系改變。

鑑於這些發現以及確定哪些患者處於高風險的臨床標準的敏感性有限，美洲遺傳性胃腸癌協作組的立場聲明建議通過使用下一代測序和使用種系多基因進行基因檢測在所有 50 歲以下的 CRC 患者中進行檢測。同樣，國家綜合癌症網絡建議對所有 EO-CRC 患者進行遺傳風險諮詢和評估。

EO-CRC 最常在直腸中檢測到，其次是遠端結腸；超過 70% 的 EO-CRC 在就診時位於左結腸。它們更頻繁地表現出不利的組織病理學特徵——分化差、神經周圍浸潤、靜脈浸潤和粘液和/或印戒細胞形態學狀況。患者通常表現為更晚期的疾病。EO-CRC 患者通常不知道這種疾病及其症狀，這些症狀通常歸因於常見的良性病症，例如痔瘡。50 歲以下的患者，尤其是男性，與年齡較大的患者相比，不太可能有初級保健提供者、尋求初級保健和獲得保險。與對有症狀的老年患者相比，醫療保健提供者也更有可能推遲或放棄對年輕患者的檢測。

大多數 CRC 通過腺瘤-癌序列發展，除了在最早的可治愈階段識別 CRC 之外，還提供了通過去除其前期病變來預防癌症的機會。大約 70% 的散發性 CRC 由腺瘤性息肉發展而來，25% 至 30% 由通過 SSL 到癌途徑的無蒂鋸齒狀病變 (SSL) 發展而來。CRC 篩檢工作旨在去除腺瘤和 SSL 並檢測早期 CRC。14 CRC 篩查一直是對癌症特異性死亡率產生影響的最強大工具之一。

2018 年，美國癌症協會將開始 CRC 篩檢的推薦年齡從 50 歲降低到 45 歲，其依據是建模數據表明，在 45 歲開始篩查與獲得更多的預測壽命年數和改善的篩選負擔和收益之間的平衡。15僅在去年，美國預防服務工作組也採納了這項篩檢建議。有 CRC 家族史的患者——包括一級親屬在 60 歲之前被診斷出 CRC 或晚期腺瘤的人，或者有 2 名一級親屬在任何年齡都被診斷出患有 CRC 或晚期腺瘤的人—建議在 40 歲或比最早診斷的家庭成員年齡小 10 歲時開始接受結腸鏡篩查。有 CRC 家族史的患者……建議在 40 歲或比最早診斷的家庭成員年齡小 10 歲時開始接受結腸鏡檢查。

有幾種有效的篩檢測試可用，包括糞便測試（如糞便免疫化學測試和多靶點 DNA 測試）和基於可視化的篩查（如結腸鏡檢查或乙狀結腸鏡檢查）和 CT 結腸造影。基於非結腸鏡檢查的 CRC 篩檢測試的一個主要局限性是陽性測試結果需要後續結腸鏡檢查。糞便潛血檢測已在很大程度上被糞便免疫化學檢測 (FIT) 所取代，後者對 CRC 具有更高的敏感性。FIT 採樣技術更簡單，因為許多測試需要單個糞便樣本，測試具有更高的依從率，並且不需要飲食調整或藥物限制。還正在開發新的篩檢工具，例如基於血液的篩檢測試。儘管結腸鏡檢查仍然是金標準，但口頭禪是任何篩檢都比沒有篩檢好。

EO-CRC 患者面臨獨特的臨床挑戰。診斷延誤是由於初級保健提供者的懷疑程度低，以及對處於收入潛力、性和生育考慮以及長期生存問題的黃金時期的患者的經濟毒性。倖存者在手術、放療和化療後可能會經歷慢性副作用，這些副作用可能會持續一生。需要定期跟進腫瘤學家和主要提供者以尋找遲發效應。需要在治療期間重點支持 EO-CRC 患者，關注倖存者的生存情況，並對主要提供者和腫瘤學家進行診斷和護理這些患者的教育。

宣傳團體為患有 CRC 的年輕男女及其家人和朋友提供重要信息。倡導組織還為資源庫提供有關臨床試驗以及財務和保險援助的信息。具有強大社交媒體存在的宣傳團體的例子包括 COLONTOWN、結腸俱樂部、結腸癌聯盟、抗擊結直腸癌、結腸癌基金會、結直腸癌聯盟和邁克爾的使命。