【專文】國泰醫院力推「ERAS怡樂適療程」 化被動為主動，顛覆全術程照護

多數民眾在面臨重大手術時，總在焦慮和恐懼中度過居家等待期，手術後則要承受傷口造成的劇烈疼痛和麻醉退去的副作用，復原的漫漫長路，身心都備受折磨。

「ERAS怡樂適療程」是一套系統化的醫療服務，由專責團隊從術前開始，幫助病患一步步讓身心都做好準備，使術後的身體的不適降到最低、治療的效果極大化，更加快復原。

國泰醫院怡樂適（ERAS）中心主任暨台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師自2016年將怡樂適療程引進台灣，首先導入國泰醫院大腸直腸手術。由專業團隊提供手術全期「整合性」及「客製化」的照護服務，涵蓋：門診診斷、居家等待、入院準備、手術治療、術後恢復及出院追蹤等各環節。以不間斷、高品質的服務，大幅減少術後併發症發生，幫助病患加速復原、縮短住院天數，至今獲得極高的病患滿意度，受到各界肯定。

繼大腸直腸手術之後，郭書麟醫師更成功將怡樂適療程導入國泰醫院的胸腔、食道癌、婦科及脊椎手術，並推廣至國內各大醫院，已有成千上萬的病患受惠。

醫護團隊協作 提升醫療品質

ERAS（Enhanced Recovery After Surgery），意即「術後加速康復」療程。簡單地說，ERAS改變過去病患「被動」等待手術，改由各科別的醫護組成團隊協作的方式，提供全術程的完整照護，以達到降低手術造成的創傷反應、減少術後併發症及提升病人術後恢復品質為目標。

ERAS療程包含幾項重要元素：以病人為中心的全程個案照護、跨科別職類合作的專業治療團隊、針對易發生的併發症進行預防、多重周延的醫療方案達成治療目標，以及實證醫學確認的最佳實作臨床準則。

郭書麟醫師表示，ERAS怡樂適讓我們看到與傳統手術療程截然不同的結果。以一位五十歲大腸癌女性患者為例，在確認ERAS療程完全符合她的需求之後，便毫不猶豫地決定和國泰醫院ERAS團隊配合，與大腸癌手術正面對決。

個管師從門診接手，迅速整備各職別的專屬團隊開始協助，除了安排營養師與病患討論手術前數周的飲食管理計畫，物理治療師也客製體能訓練方案，幫助她在術前將心肺功能提高到最好的狀態。而透過ERAS APP，團隊可隨時掌握病患的狀況，並及時回覆問題。病患也是治療團隊的一員，投入越多，成果越好。就像「馬拉松」賽跑一樣，需要方法和毅力，而教練在一旁指導和鼓勵，選手就更能奮力向前跑，順利達標。

「病人在術前接受指導，學習能力是比較強的，吸收能力也會比較好。我們在術前發下呼吸練習器，要求等待手術的那段時間，每天都要練習，以確保病人在術中和術後有足夠的肺活量應戰。我們也鼓勵她每天至少要快走30分鐘，扭轉過去沒有運動習慣的狀況。每天固定進行基本體能的活動，能讓整體的健康狀態越來越好的。」郭醫師說。

「另外，我們也事先幫她埋入一個管子，術中給藥，術後延續這樣的方式，止痛效果非常好。病人告訴我們，醒來一點都不覺得痛，就像沒有經歷手術一樣，也完全沒有頭暈想吐或尿不出來的狀況。」

「她在手術後開始試著喝水，當天下午就排氣了。第二天還告訴我們，她走到醫院後面的超商去買咖啡。」郭醫師笑著說。「這個案例在住院五天之後就出院了，很驚喜的是，她在回診時告訴我們，身邊所有人都沒發現她動了手術，因為吃得正常，氣色也很好，她完全不像一個剛開完大刀的人。」

郭書麟醫師表示，ERAS是真正以病人為中心的醫療服務，雖然ERAS團隊的人力成本一直都是由醫院自行吸收，但由於ERAS已被列入病安目標，醫院都願意投入較多的資源在建構ERAS團隊上。從另一個層面來看，執行ERAS，使得病人住院的天數縮短，病床週轉率提高，醫院業務量也就因此增加，對醫院投入ERAS是一個重要誘因，所以也就順利地推向醫學中心、區域醫院到地區醫院。

此外，東部醫院率先以ERAS用於膝關節置換手術，一段時間之後累積了不少經驗，也獲得顯著的成果，平均住院天數從6-7天，下降1-2天。健保署看到了開支大幅減少，郭書麟醫師便與健保署東區業務組爭取到從今年開始，東區醫院若執行ERAS且表現良好即可獲得補助。

事實上，歐美實施ERAS已有很長一段時間，走在最前面的有加拿大、英國，和北歐一些公益制度的國家。這些國家與健保制每月支付健保費不同，是從稅收去支應的，因此對於成本支出非常在意。執行ERAS能減少術後一些併發症的支出，他們明確在成本上看見節省的空間，於是大多很快將全國醫院納入ERAS落實的範圍。台灣的醫政單位對於ERAS療程相對保守，預估會以循序漸進的方式推向各級醫院。

強化病人正能量 健保署也受惠

「我們把病人看做是一個全人，各職類醫護充分合作，在不同時間點去把該做的、可以為病人多做的事做好，成效會更好。病人信任ERAS團隊，配合團隊專業的建議, 讓身體的恢復更有效率，出院後還是用同樣的心態去面對後續的挑戰，是很正向的影響。對醫院而言，滿意度提高，住院周轉率加快，是一件好事。對健保署來講，省下大筆費用，更是實質的受益者。」郭書麟醫師又說：「健保的精神不是去pay for service（不是為了量），是要pay for performance（是為了好品質）。政府應該要鼓勵醫院做更多高品質的醫療行為，ERAS就是。當ERAS做得越好，團隊得到的回饋就越多，慢慢地我們可以把台灣整體的醫療服務拉到一個更高的水準。」

郭書麟醫師指出，整合醫療在高齡化的社會更顯重要，台灣的長照醫療，必須能夠趕得上人口老化的速度。尤其老年人在開刀之後，健康曲線大多呈現鋸齒狀下降，如果沒有好的照護，恐怕很快會惡化到失能狀態，也會因此加重政府在長照上的負擔。ERAS能夠在前端就做好預防，而且是有實際的效果。政府如果能挹注足夠的資源在各醫院的ERAS團隊，讓他們可以在這個領域更加茁壯，進而帶領國內整體醫療服務或就病安的角度做得更好，會是一個很好的方向。如果ERAS是一個好的典範，就不應該就把它歸納到自費項目，而是思考用更適切的方式來支持ERAS、激勵每一個團隊，最終讓台灣的醫療服務做得更好，也才能永續發展。

個人以為，臺灣人口快速老化，健保費用總額逐年攀升，112年度整體醫療給付費用總額已達8364.24億，較總額基期成長3.323%。社會資源有其侷限性，臺灣ERAS療程的推廣經驗，在現今健保改革的聲浪中，更顯得彌足珍貴。ERAS療程中，邀請醫療團隊中的各職別人員，充分發揮其專業能力，以病人全人為關懷中心，將醫療照護從傳統的住院始點向前延伸，從而幫助病患加速復原，大幅減少術後併發症發生。

再者，ERAS療程從落實病安目標出發，進而提高病人對醫療的滿意度，縮短病人住院的天數，實質節省病程中的健保醫療耗用。過往在健保議題的討論上，較偏重於「短線即時的總額控管」、「過度專科化的本位思維」、「違反市場機制的價格抑制」、「缺乏實證依據的按量給付」，ERAS重視「以病人為中心的全程個案照護」、「跨科別職類合作的專業治療團隊」、「針對易發生的併發症進行預防」的核心價值，為臺灣的醫療發展開啟另一扇窗，應是未來健保永續與醫政改革可以思考的另一種進步方向。