【專文】「要看病人，不要光看檢驗數字」～談幼兒園餵藥事件

文/劉玠暘(醫師、美國北卡羅萊納大學流行病學博後研究員、臺大醫學系畢業、約翰霍普金斯大學公衛及流病雙碩士)

醫學院一直教我們「是要醫病人，不是醫數字」

醫師看診時，最重要的是了解病人（孩童）的症狀與病史，釐清時序（temporality）關連，再根據可能的診斷去安排檢驗。在新北市幼兒園一案依照媒體所披露，是孩童們陳述在幼兒園遭到餵食「彩虹藥水」、且家長並未委託幼兒園給藥，而孩童在放假期間出現抓頭髮、頭撞牆壁、睡眠失調等症狀。有不明物質的異常曝觸、出現符合苯二氮平及巴比妥兩類鎮靜安眠藥物的戒斷症狀，而今年上半年又有多次3天以上的連假會中斷藥物使用，符合家長們反映在2到4月間孩童放假回家時發生症狀的時序性，這些病史資料在臨床上是醫護人員最重要的診斷依據。臨床上，醫師是依此才進一步開立檢驗去尋找蛛絲馬跡。事實上，正是在身體中藥物濃度已經下降的時候，才會出現戒斷症狀，因此當下的驗血、驗尿只能輔助診斷（rule-in），而不能用來排除（rule-out）藥物濫用的可能性。

除此之外，在單一的幼兒園同時有那麼多的孩童出現類似的異狀，醫學上稱之為群聚現象，也是十分重要的病史資訊，在診斷時一定優先懷疑「共同因素」，而不是去猜測服用到市面上罕見含有巴比妥的成人感冒藥水或胃腸藥、誤食罕見的癲癇藥物等個別意外事件。

驗不到是正常，驗得到就事情大條了

採檢拖越久，殘留藥量越難驗得出來，這是所有醫事人員和檢調警察的常識。如果今天酒駕臨檢時，被攔查的駕駛對警察說「我明天再來吹酒測，一定證明我清白！」請問有任何警察會接受嗎？警察在KTV抓到疑似毒癮犯，可以「下週再來驗尿、3個月後驗頭髮」嗎？

本次新北市幼兒園事件，除了一開始家長自行帶去檢驗，可能與最後服用藥物時間稍近之外，後續檢調、衛生單位的驗尿、驗血，都已在事件爆發數週以上，可以預期檢出率與檢出值都必定很低。按照此類藥物常見的半衰期（數小時至數日），停藥一、兩週很可能就驗不出來了，遲至6月才做的檢驗，一定是要追查最細微的檢驗結果，何況已經有病史、症狀指出特定的可能藥物。許多人強調毛髮的檢測，就是為了比較長期（1-2個月）的暴露量；而炎炎夏日，不分大人小孩都會剪短頭髮、甚至理光頭，因此毛髮檢驗此時此刻也可能來不及了。

陰性、背景值和沒有驗出，是三回事

在此也必須科普一下幾個專有名詞。首先是最近甚囂塵上的「環境背景值」，指的是「在沒有特別人為因素的情況下，環境中本來就存在一定濃度的某種物質」。例如各種重金屬，都自然存在於生物體和自然環境中，在探討環境污染時必須瞭解。然而兒童之用藥會避免苯二氮平及巴比妥，食品飲料也不會添加，空氣之中更不可能飄散著三級管制藥品，因此沒有「環境背景值」可言。否則我們就不只要擔心這間幼兒園孩子的未來，而是要擔心整個新北市的孩童是否面臨發育遲緩的未來了。

而所謂的「陽性、陰性」，是某個檢驗工具在其有效的檢測範圍內，針對特定目的設定一個cutoff value（暫譯為「截止值」）來回答問題。例如新冠肺炎的PCR，多數儀器就是在Ct值1至40（依廠牌不同）的有效範圍內，以Ct=30為截止值，用以判斷一個病人是否感染新冠肺炎而需要隔離治療。換言之，截止值的設定雖需要實驗數據支持，但是「人為的」，而且「依檢驗目的而定」。而絕大多數藥品的檢驗，其截止值的設定是用來判斷「當下是否在用藥」或「是否發生藥物中毒」。

回到新北市幼兒園的案子，苯二氮平或巴比妥「小於200是陰性、大於200是陽性」，應該是拿來測「病人目前有沒有在使用苯二氮平或巴比妥（簡單說就是病人目前有沒有吃毒品啦）」，而不是測「病人一個月前有沒有使用過苯二氮平或巴比妥」這個問題。之所以設定每毫升200奈克（ng/mL）為截止值，主要是考慮到免疫分析（immunoassay）檢驗可能會發生交叉反應（cross reaction）。而能夠給出每毫升29或64奈克（ng/mL）的數字，顯見這些數值都還在檢驗的有效範圍；換言之是有驗出該藥，只是因為量較低，就檢驗科學上無法排除他物干擾。但當有臨床症狀與病史時，驗到的確實是巴比妥的可能性就很高了（如果檢體還在，可以用層析質譜法進一步確認）。如今眾聲喧囂地用這個「陰性」來當成「沒有」、「烏龍一場」，叫幼兒、家長、醫師、民意代表、記者媒體、社會大眾都可以回家「洗洗睡」了，是嚴重的誤導，簡直製造「煤氣燈效應」（gaslighting）。

另外筆者納悶的是，這幾天各政客網紅名嘴為每毫升幾奈克的意義爭執不休，怎麼沒有人提到5月24日有孩童（家長向分局報案10天後，亦即停藥至少10天之後）在血液中驗出了每毫升1.2微克的（μg/mL），等於每毫升1200奈克（ng/mL）？這可是差了好幾個數量級耶。

父母之愛子，則為之計深遠！

在生命倫理學（bioethics）上，兒童屬於脆弱族群（vulnerable population），是需要被特殊保護的。所以攸關孩童身心健康的事項，皆須高規格對待。幼童是腦部發育的關鍵階段，遇到此種會傷害腦部神經發展的藥物的問題時，絕對不能因為政治或「社會安定」考量而輕忽。既然已知孩童有相關症狀與曝觸病史，就應盡力、盡快了解受害的範圍與程度（這才是檢測對孩童們最大的意義；當已無法檢出時，更應詳問病史以擬定醫療對策），並建立孩童與家長的治療、追蹤、輔導、諮詢管道，而不應把重點放在檢驗數字的辨證上。現今檢驗效力已隨時間流逝，需要從幼兒園方收集相關資訊（藥物種類、劑量、給藥時機、時間間隔等）—當然這也仰賴教保人員的良知。倘若把輿論風向帶成「烏龍」，可能使涉案人員更加隱瞞案情，造成追查不易而影響醫療處置。這是少子化的時代，「父母之愛子，則為之計深遠」，臺灣社會當以孩童健康為核心關懷。